Historia clinica ginecologica

Historia clínica
Nombre: Anahí Alejandra Reyes Pompa
Domicilio: Gabriela mistral no 87 colonia infonavit
Teléfono: 91 – 3-13-32
Nombre del esposo: Rubén Pérez Robles
Ocupación de este: constructor
Edad: 22 años
Estado civil: soltera
Fecha de nacimiento: 18 /12 / 1988
Fecha de elaboración: 22 /02/2011
Sexo: femenino
Ocupación: reportera
Escolaridad: Lic. Ciencias de la comunicaciónReligión: católico

Motivo de consulta:
Paciente femenino de 22 años de edad de esta localidad, con antecedente de dos partos; menciona haber presentado una amenaza de aborto en el segundo mes del embarazo actual, así como amenaza de parto en el sexto mes. Actualmente cuenta con 32 semanas y hoy 22 de febrero inicia con dolor tipo cólico que se acompaña de dureza abdominal (parecido a uncólico menstrual) Al principio el dolor era irregular y actualmente (desde hace 1 hora), se presenta cada 5 minutos.

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Antecedentes heredofamiliares
Abuelo con infarto al corazón, Padre con DM2 y madre con HTA,
Antecedentes personales no patológicos.
Alimentación:

menciona comer una vez a la semana carne y todos los días huevo: Carne: 1 x 7; huevo: 7 x 7; cantidad de líquidos queingiere en un día.

Higiene:
se baña una vez a la semana: 7 x 7.
toma 5 vasos en un día: 5/24 horas.
Lavado de dientes después de cada comida

Recreación y actividad física:
Le gusta ir al cine, va de vez en cuando alguna fiesta, y cada tercer día corre por las mañana lo hacía antes de embarazarse y ahora en el embarazo solo camina 30 min diarios.

Automedicación:
No se auto medicasolo sigue indicaciones del medico

ZOONOSIS. Perros.
TABAQUISMO. Negativo.
ALCOHOLISMO. Ocasional
ALERGIAS. negadas
INMUNIZACIONES. Negadas

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Tipo de sangre: ORH+
Varicela a los 3 años y gastritis a los 15 años.
Toxicomanías negadas.
Trasfusiones negadas.
Antecedentes de cirugías: Apendicitis.Antecedentes ginecoobstétricos.
Numero de compañeros sexuales
FUM,
Menarca, ritmo, y tipo.
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G, P, A, C, hijos vivos, partos pretérminos y
Muertes perinatales.
FPP, FUP.
Leucorrea, dispareunia y sinusorragia.
DOC.
MPF. 1, 2.

Exploración física.
Somatometria
Signos vitales
Medición de altura uterina
Establecer situación, presentación, posición y
Encajamiento fetal.(maniobrasde Leopold)
Movimientos fetales
FCF
Actividad uterina
Exploración cervicovaginal
Edema.
Exploración general.
Coloración. Se observan las superficies mucosas de la boca y conjuntivas, y las palmas, en busca de palidez notable, o cianosis.1
Dientes. Se examinan las encías y los dientes, y se registra el número de piezas faltantes o cariadas.
Cuello. En el embarazo es normal la hipertrofiamoderada del tiroides pero si coexiste con manos húmedas o calientes, taquicardia y un estado de agitación, es posible la tirotoxicosis.1
Mamas. Se hace inspección y palpación general de las mamas, en primer lugar para determinar su regularidad y ausencia de nódulos o masas que podrían indicar neoplasia, y en segundo lugar para la exploración de los pezones.1
Corazón. Se valora cuidadosamente sutamaño, frecuencia y la presencia de soplos.1
Tórax. Se observa la configuración y simetría del tórax, así como su grado de expansión.1
Abdomen. Se busca la presencia de cicatrices, visceromegalias, tono muscular.1
Miembros. Se busca edema y en las inferiores, varicosidades.1
Paraclínicos.
Biometría hemática
Grupo sanguíneo y Rh
Química sanguínea.
Examen general de orina
VDRL
Otros(Papanicolaou, Ac anti rubeola, renina plasmática, cultivos cervicales, prueba de Sabin-Feldman (toxoplasmosis), etc. 1,2.
Diagnóstico del embarazo.
Signos y síntomas presuntivos (posibles) de embarazo.
Suspensión de las menstruaciones. Causado por aumento de las concentraciones de estrógenos y progesterona producidos por el cuerpo lúteo. Otras causas estrés, enfs. Crónicas, medicamentos opiodes...