historia clinica ginecologica

HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS
1. Filiación
Nombres y Apellidos : Giovanna Morante Torres
Edad : 49 años
Fecha de nacimiento : 02 /04/1964
Sexo : Femenino
Raza : Mestiza
Religión : Católica
Idioma : castellano
Estado civil: conviviente
Ocupación actual : ama de casa
Grado instrucción : superior
Lugar de nacimiento : Arequipa
Lugar de procedencia : Arequipa
Domicilio : relacionista publica
Fecha de ingreso : 02/10 /2013
Fecha de elaboración de la historia: 04/10/13
Informante : la paciente
Historiaelaborada por : Ugarte Valdivia Joyce Lynn

2. Enfermedad actual
Tiempo de enfermedad : 1 año
Forma de inicio : Insidioso Curso: Progresivo
Signos y síntomas principales : sangrado transvaginal , dolor pélvico
Relato cronológico:
Paciente refiere que inicio su enfermedad hace 1 año aproximadamente caracterizado por dolor pélvico tipo cólico intermitente queno se irradiaba y que aumentaba en el momento de la menstruación , este dolor lo presento desde el mes de agosto concomitantemente presento sangrado transvaginal de color rojo vivo en cantidad abundante todos los días motivo por el cual acude a un consultorio particular donde se le realiza o una colposcopia mas biopsia dirigida en el mes de marzo y dio como resultadocervicitis crónica yrecibió tratamiento . Luego se repite este procedimiento detectando un adenocarcinoma in situ endocervival. Acude al hospital Yanahuara con dicho resultado a ginecología oncológica donde se decide su hospitalización .

Funciones Biológicas:
Apetito: Conservado
Orina: de características normales
Sueño: conservado
Sed: Conservada
Deposiciones: conservadas




3.Antecedentes

3.1 Antecedentes Personales:

Fisiológicos:

Nacimiento: Eutócico a término, de atención hospitalaria
Lactancia : no recibió
Inmunizaciones: Completas según el paciente
Desarrollo Psicomotriz: aparentemente Normal.

Ginecológicos
Menarquia: 11 años
FUM: en climaterio hace más de 3 años
Dismenorrea: si desde agosto
Régimen catamenial : 7/28 o 30irregular
PAP: lo realiza cada 2 años y en este año se hizo 3
IRS: 22 años
Métodos anticonceptivos :no- se puso T de cobre en el 2003 : pero se la retiro después de un año y medio debido a que le causaba infecciones ginecológicas
Infecciones ginecológicas:si refiere
Infecciones urinarias : si refiere
Estudios:
Colcospcopia y Biopsia :
en el mes demarzo : cervicitis crónica
En el mes de agosto: adenocarcinoma in situ endocervical con displasia leve y metaplasia escamosa
Obstétricos:
Formula obstétrica: G: 2 P: 2 HV : 2 A : 0
Tuvo asma durante el embarazo

Hábitos nocivos:

Café : de vez en cuando Te : (-) Tabaco:(-) Alcohol: (-) Drogas : (-)


Alimentación:

balanceada a predominio decarbohidratos

Uso de condimento : si


Vivienda:

propia de material rustico, de piso de cemento, cuenta con los servicios de agua( si) ,luz(si) y desagüe(si),
recojo de basura : no hay recojo de basura
crianza de animales :

Antecedentes Patológicos:

Diabetes: no
Cardiopatía: No
Hipotiroidismo:se le diagnostico hace 10 años
Hiperprolactinemia : se lediagnóstico a los 18 años : presento galactorrea
Asma : desde el segundo embarazo
Infecciones ginecológicas : candidiasis a repetición después del retiro de la T de cobre se le trató con óvulos
ITU : si a repetición
TBC: No
HTA: No
TVP: No

Cirugías: 2 cesáreas por macrosomia y estrechez pelviana y la otra porque el periodo intergenesico era muy corto , lipoma 22...