Historia clinica gob

HISTORIA CLINICA
I. DATOS PERSONALES
Nombre y Apellido: Sandra Victoria Agramont Edad: 30 años               
Fecha de Nacimiento: 23/03/80 Sexo: Femenino
Ocupación: NutricionistaDirección: Av. Albina Patiño, Vinto
Estado Civil: Casada Nacionalidad: Boliviana
Grado de instrucción: Universitario Religión:
Realizado por: Bruno Ferrufino Peredo
Saul FuentesQuintana

III. MOTIVO DE CONSULTA.-
Dolor abdominal.

IV. ENFERMEDAD ACTUAL.-
Paciente de 30 años de edad, primigesta, presenta cuadro clínico de aproximadamente 20 días de evolucióncaracterizado por dolor en hipogastrio de leve intensidad acompañado de disuria, polaquiuria y sangrado transvaginal en escasa cantidad, la paciente refiere no haber realizado controles prenatales.V. ANTECEDENTES PERSONALES.-
* ANT. GOB.-
Menarca a los 14 años
ciclos menstruales regulares con duración aproximada de 5 días eumenorreicos en abundante cantidad.
Inició su actividadsexual a los 15 años
reconoce 4 parejas sexuales.
G: 0; P: 0; C: 0; A: 0 FUM: 22/08/10 FPP: 29/05/11
* ANT. PATOLÓGICOS.-
Ant. alérgicos,
Ant. infecciosos
Ant. Quirúrgicos
Ant. deinfancia
Ant. inmunológicos

REVISION POR SISTEMAS.-

Sistema nervioso central: S/P
Sistema cardiovascular: S/P
Sistema respiratorio: S/P
sistema gastrointestinal: S/P
Sistemagenitourinario: referido en la EA
Sistema locomotor: S/P

EXAMEN FISICO:
General:
Signos vitales: PA:100/70 FC:76 FR:20 Tº: 36.8ºc
Paciente en regular estado general, en decúbito dorsal activo,conciente orientada afebril, musosas humedas y rosadas.
segmentario:
Cardiopulmonar: clínicamente normal
Abdomen: blando depresible, doloroso a la palpación a nivel de hipogastrio AU 17cm blumberg –Genitales: externos de forma y aspecto normal
En el examen especular, vagina normal, cérvix posterior entreabierto, con escaso sangrado procedente de la cavidad uterina.
Al tacto vaginal vagina de...