Historia Clinica Gu a

Historia clínica
Fecha:_____________lugar:_____________________________________hora____________
Nombre: Lurdes SabontCorríaedad:61 sexo: F
Dirección: Calle26 #425 Rosa La Bayamesa
Motivo de la consulta: Dolor en el hombro Izquierdo
Historia de la enfermedad actual:
Paciente femenina, de 61 años de edad , de raza blanca, de procedencia urbana , con antecedentes de Diabetes Mellitus e HTA, contratamiento regular medicamentoso(glibenclamida y captopril). Refiere que hace aproximadamente tres meses se encontraba en la panadería de su localidad donde sufrió una caída y fue trasladada inmediatamente hacia el cuerpo de guardia del HCMC, se le indico RX de hombro izquierdo, dando como resultado factura de hombro izquierdo, el ortopédico le indico cabestrillo por un mes y luego fue remitida alos servicios de rehabilitación para ser evaluada y recibir tratamiento rehabilitador.

Antecedentes Patológicos personales:HTA-DM
Antecedentes Patológicos familiares: Madre (muerta)Padre(muerto)
Alergia a medicamentos o alimentos: Si (penicilina y sulfaprim)
Trauma: no
Intervenciones quirúrgicas: Si (Neo de Vejiga)
Hábitos tóxicos: Café
Transfusiones: No
Inmunización: Actualizada
Síntomas:Dolorleve a los movimientos en la articulación_______________________________
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Signos:limitación articular_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Historia psicosocial:Paciente femenina, de 61 años de edad, de raza blanca, de procedencia urbana, que nace producto a un parto extra hospitalario, integrante de un vol de 10 hermanos ocupando el decimo lugar. Comenzó la escuela a la edad de 7años, alcanzando el 9no grado. Comienza a trabajar a los 23 años de edad en el CAIarrocero``Fernando Echenique´´, actualmente es jubilada con una pensión 300.00 pesos. Madre de dos hijos, con buena relaciones familiares, vive sola con buenas condiciones económicas y de vivienda (techo de placa, paredes de mampostería, piso de mosaico, baño intercalado y agua corriente ). No tiene barreras arquitectónicas en el hogar, no creencias religiosas, tiene buena adecuación_______ psicológica,es independiente de las AVD, es de dominancia derecha , conoce de su__________ enfermedad y aspira recuperarse en el menor tiempo posible___________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Interrogatorio por aparatos:
Respiratorio: N/R (disnea, tos, expectoración, hemoptisis, dolor.)
Cardiovascular o Circulatorio: N/R (dolor, disnea, palpitaciones)
Sistema digestivo: N/R (nauseas, diarrea, constipación, acidez, dolor)
Sistema urogenital: N/R (dolor, orina turbia, hematuria, cálculos)
SOMA: Dolor al realizar algún movimiento de la articulación.
Sistema Endocrino Metabólico: DiabetesMellitus.
Sistema hemolinfopoyético: N/R (Lesiones de la piel, sangra con facilidad).
Sistema Nervioso Central: N/R (cefalea, vértigo, trastornos de la marcha, del equilibrio, convulsiones).

EXAMEN FÍSICO GENERAL
Biotipo: Normolineo.
Facies: No características de proceso patológico.
Actitud:
En el lecho: decúbito supino.
En sedestación: Hombros simétricos, con inclinación o no.
De pie:Alineada.
Marcha: No características de proceso patológico.
Piel: De acuerdo a su edad sexo y raza
Mucosa: Normo coloreada.
Faneras: Pelo con buena implantación, distribución y consistencia, uñas de las manos sanas y uñas de los pies presentan onicomicosis.
Tejido celular subcutáneo: No infiltrado, no godet
Peso:
Talla:
IMC:

EXAMEN FÍSICO REGIONAL
Cabeza: No deformidad, no cicatriz.
Cráneo:...