historia clinica hemorragia digestiva
Páginas: 8 (1924 palabras)
Publicado: 19 de abril de 2013
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS
CARRERA DE MEDICINA
NOTA DE INGRESO
Fecha: 19/11/2012 Hora: 11am
Nombre: IGNACIO SANCHEZ MENDEZ Edad. 77años Estado Civil: Viudo
Domicilio: Puerto Madero
P:
Se trata de paciente masculino de 77 años de edad que ingresa por lossiguientes problemas básicos:
Problemas:
1. Sangre en heces
2. Dificultad para defecar
3. Comezón anal
4. Distención abdominal
DATOS BÁSICOS: masculino de 77 años de edad, primaria terminada, viudo, nivel socioeconómico bajo, se dedica a la venta de pescado, mestizo, vive en casa de bloc y techo de lamina, cuenta con agua potable, drenaje, 2 cuartos un baño, no tiene mascotas, en lacasa vive con sus 3 hijos, su alimentación se basa principalmente en productos del mar 7/7, verduras 2/7, frutas 4/7, pollo 3/7, carnes rojas 5/7, productos enlatados 5/7 comenta que tomas todos los días una coca de 600ml, fue alcohólico por 10 años dice que hace 15 años ya no toma nada.
S: padecimiento actual
Paciente masculino de 77 años de edad que acude a consulta con su medico familiarquien refiere que hace 2 semanas al evacuar sus heces salen manchadas con sangre de color rojo brillante, y que últimamente le cuesta mucho mas defecar, al preguntarle cuantas veces al día defeca el menciona que estas ultimas dos semana hace cada 2 días, sus heces son nodulosas en salchicha, también menciona que ya no soporta la comezón en el ano el piensa que tiene paracitos.
O: Exploraciónfísica
SIGNOS VITALES
Presión arterial
120-80
Temperatura
36
Pulso
80
Frecuencia cardiaca
80
Frecuencia respiratoria
15
Peso
80
Talla
170
IMC
27.68
HABITUS EXTERIOR: paciente orientado en tiempo y forma, apariencia correspondiente a la edad, semi calvo, cooperador, con buenos hábitos higiénicos, piel flácida, marcha lenta, complexión robusta.
EXPLORACIÓNFÍSICA DEL ÁREA AFECTADA_ Por los datos que el paciente dio se procede a hacer tacto anal antes explicándole al paciente y también se explora el área del abdomen.
Inspección: abdomen: se observa distención abdominal, ano: se observa salida de sangre roja.se le pide al paciente que puje y se observa protrusión de hemorroides sangrantes grado 2.
Palpación: Abdomen rígido de difícil depresión, enel tacto rectal se palpa paquete hemorroidal depresible y blando.
Percusión en abdomen mate
Auscultación: movimientos peristálticos disminuidos.
A:
1. DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO: HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA SECUNDARIO A HEMORROIDES.
La hemorragia digestiva baja (HDB) es la pérdida de sangre por el ano y su origen va desde el ángulo de Treitz hasta el ano inclusive. Su magnitud varia desde elsangrado leve hasta la hemorragia exsanguinante. Según la evolución e instalación se clasifica en HDB:
Aguda: hemorragia de menos de 3 días de duración. Esta puede ser moderada o masiva.
Moderada: cuando hay una compensación en la hemodinámica inicial, con restauración gradual del volumen y contenido plasmático, aunque pueda necesitar varios días antes de restaurar la
Homeostasis.Masiva: la presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensión ortostática, nos indica su gravedad y se corresponde generalmente con una pérdida sanguínea superior al 30% del volumen total o a una velocidad superior a 100 ml/hr.
Crónica: pérdida de sangre continua (varios días o semanas) o intermitente.
Oculta: corresponde a las pérdidas digestivas que no modifican las característicasmacroscópicas de las heces, por lo tanto se reconocen sólo por la positividad de los exámenes químicos de detección de sangre en heces.
En la mayoría de los casos, la HDB se autolimita y sólo en un 10-15 % tiene carácter persistente o recidivante. La incidencia anual de la HDB grave es de 20,5 a 27 casos/100.000 habitantes y su mortalidad global inferior al 5 %. Predomina ligeramente en el varón y se...
CARRERA DE MEDICINA
NOTA DE INGRESO
Fecha: 19/11/2012 Hora: 11am
Nombre: IGNACIO SANCHEZ MENDEZ Edad. 77años Estado Civil: Viudo
Domicilio: Puerto Madero
P:
Se trata de paciente masculino de 77 años de edad que ingresa por lossiguientes problemas básicos:
Problemas:
1. Sangre en heces
2. Dificultad para defecar
3. Comezón anal
4. Distención abdominal
DATOS BÁSICOS: masculino de 77 años de edad, primaria terminada, viudo, nivel socioeconómico bajo, se dedica a la venta de pescado, mestizo, vive en casa de bloc y techo de lamina, cuenta con agua potable, drenaje, 2 cuartos un baño, no tiene mascotas, en lacasa vive con sus 3 hijos, su alimentación se basa principalmente en productos del mar 7/7, verduras 2/7, frutas 4/7, pollo 3/7, carnes rojas 5/7, productos enlatados 5/7 comenta que tomas todos los días una coca de 600ml, fue alcohólico por 10 años dice que hace 15 años ya no toma nada.
S: padecimiento actual
Paciente masculino de 77 años de edad que acude a consulta con su medico familiarquien refiere que hace 2 semanas al evacuar sus heces salen manchadas con sangre de color rojo brillante, y que últimamente le cuesta mucho mas defecar, al preguntarle cuantas veces al día defeca el menciona que estas ultimas dos semana hace cada 2 días, sus heces son nodulosas en salchicha, también menciona que ya no soporta la comezón en el ano el piensa que tiene paracitos.
O: Exploraciónfísica
SIGNOS VITALES
Presión arterial
120-80
Temperatura
36
Pulso
80
Frecuencia cardiaca
80
Frecuencia respiratoria
15
Peso
80
Talla
170
IMC
27.68
HABITUS EXTERIOR: paciente orientado en tiempo y forma, apariencia correspondiente a la edad, semi calvo, cooperador, con buenos hábitos higiénicos, piel flácida, marcha lenta, complexión robusta.
EXPLORACIÓNFÍSICA DEL ÁREA AFECTADA_ Por los datos que el paciente dio se procede a hacer tacto anal antes explicándole al paciente y también se explora el área del abdomen.
Inspección: abdomen: se observa distención abdominal, ano: se observa salida de sangre roja.se le pide al paciente que puje y se observa protrusión de hemorroides sangrantes grado 2.
Palpación: Abdomen rígido de difícil depresión, enel tacto rectal se palpa paquete hemorroidal depresible y blando.
Percusión en abdomen mate
Auscultación: movimientos peristálticos disminuidos.
A:
1. DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO: HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA SECUNDARIO A HEMORROIDES.
La hemorragia digestiva baja (HDB) es la pérdida de sangre por el ano y su origen va desde el ángulo de Treitz hasta el ano inclusive. Su magnitud varia desde elsangrado leve hasta la hemorragia exsanguinante. Según la evolución e instalación se clasifica en HDB:
Aguda: hemorragia de menos de 3 días de duración. Esta puede ser moderada o masiva.
Moderada: cuando hay una compensación en la hemodinámica inicial, con restauración gradual del volumen y contenido plasmático, aunque pueda necesitar varios días antes de restaurar la
Homeostasis.Masiva: la presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensión ortostática, nos indica su gravedad y se corresponde generalmente con una pérdida sanguínea superior al 30% del volumen total o a una velocidad superior a 100 ml/hr.
Crónica: pérdida de sangre continua (varios días o semanas) o intermitente.
Oculta: corresponde a las pérdidas digestivas que no modifican las característicasmacroscópicas de las heces, por lo tanto se reconocen sólo por la positividad de los exámenes químicos de detección de sangre en heces.
En la mayoría de los casos, la HDB se autolimita y sólo en un 10-15 % tiene carácter persistente o recidivante. La incidencia anual de la HDB grave es de 20,5 a 27 casos/100.000 habitantes y su mortalidad global inferior al 5 %. Predomina ligeramente en el varón y se...
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