historia clinica hepatitis b

Nombre : Nicolas Antonio
Apellidos: Cervantes Marquez
Documento de identificación: CC. 8703792
Edad: 57 años
Genero: Masculino
Raza: Mestiza
Estado civil: Casado
Religión: Católica
Natural: Usiacuri, Atlantico
Procedente: Sabanalarga, Atlántico
Residente: Usiacuri, Atlántico
Dirección: Calle 11 # 15-18, Usiacuri barrio la luz
Teléfono: 3114159228
Ocupación: Albañil
Escolaridad:sexto grado
Régimen de seguridad social en salud: Subsidiado
Entidad: Sol salud
Iniciativa para la consulta: Voluntaria
Fuente de información: la esposa
Credibilidad: Buena
Fecha de ingreso: 10 de febrero 2011
Lugar de realización de la historia clínica: piso 7, cama 707-3, sala hombres, Hospital CARI ese.
Fecha y hora de realización de historia clínica: 16 de febrero de 2011
Nombre delregistrador: Maria clara Diaz Muskus


Cuadro clínico de aproximadamente 11 dias de evolución, caracterizado por edema y dolor en miembro inferior izquierdo, de intensidad 3/10, sin irradiarse la cual se exacerbaba con el esfuerzo físico, asociado a sensación de calor en el mismo, motivo por el cual consulta al hospital de sabanalarga donde realizaron manejo no especializado y deciden remitirloal hospital CARI para valoración y manejo especializado por el servicio de medicina interna.


ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre: hipertensión arterial diagnosticada hace 3 años
Padre: hipertensión arterial diagnosticada hace 3 meses

REVISION POR SISTEMAS

Síntomas generales: refiere dolor en el miembro inferior izquierdo.

Piel y faneras: Niega lesiones primarias o secundarias de la piel,como eritema, petequias, equimosis, pápula, pústula, escamas, rochas, vesícula, ampolla, liquenificación. No refiere prurito, triquiasis, distriquiasis, madarosis, onicolisis, onicofagia, onicorrexis, coiloniquia, onicomicosis.


Sistema cardiovascular: Niega palpitaciones, disnea paroxística nocturna, ortopnea, taquicardia, bradicardia, cianosis, calambres, edema, dolor precordial,regurgitación yugular, frialdad cutánea, sincopes, pulsaciones anormales y circulación colateral.



EXAMEN FISICO
Descripción general: paciente alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, edad aparente concuerda con la edad cronológica, en posición decúbito dorsal, biotipo constitucional normolíneo, sin alteración en el estado musculo nutricional y esquelética, fascie álgida, ropa limpia y fresca,sin emisión de olores desagradables y catéter en antebrazo derecho.

Signos vitales:
TA: 100/60 mmHg
Pulso: 80 pulsaciones / minuto
FR: 20 resp. / min.
Tº: 36 ºC

Cabeza y cuello: a la inspección se observa normocefálico, simétrico, sin lesiones en piel y cuero cabelludo, cabello opaco, sin signos de alopecia. A la inspección del cuello, se observa simetría, forma cilíndrica, sinlesiones primarias ni secundarias de la piel, ni abombamientos, hundimientos o nodulaciones. A la palpación de la cabeza, se confirma la inexistencia de lesiones, no se palpan nodulaciones ni hundimientos craneanos. A la palpación del cuello, no se percibe masa, ni se perciben nódulos ni lesiones, atrofias dérmicas ni musculares, no se aprecian cadenas ganglionares. Además por medio de maniobras depalpación del tiroides, no se palpan anomalías. A la auscultación de la cabeza no se auscultan soplos, mientras que a la del cuello, se aprecian soplo laringotraqueal y brónquico normales.


Sistema vascular periférico: pulsos de buena amplitud, sin alteración en la frecuencia, ritmo e intensidad, concordantes con los ruidos cardiacos. Drenaje venoso y arterial sin alteraciones, evaluado elprimero con maniobras de Homans y Olows y el segundo con maniobra de Allen, fragilidad y llenado capilar.

Abdomen: a la inspección pasiva estática, se observa abdomen simétrico, cicatriz. No se observa circulación colateral, ni alteraciones en la pilificacion. A la inspección pasiva dinámica, se aprecia respiración de predominio abdominal, sin alteración en la frecuencia. Ausencia de latido...