Historia Clinica HGIztapalapa

UNIDAD MEDICA: Centro de Salud Santa Ana Tlacotenco INTERROGATORIO DIRECTO
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Margarita Flores Terán EDAD: 35 años FECHA DE NACIMIENTO: 17/09/1978 SEXO: Femenino DOMICILIO: Zapata No. 13, Col. Santa Ana Tlacotenco, Deleg. Milpa Alta, C. P. 12900, México D. F. TELEFONO: 5034-7507 LUGAR DE ORIGEN: Estado de México LUGAR DE NACIMIENTO:México D. F. ESTADO CIVIL: Casada ESCOLARIDAD: Preparatoria trunca OCUPACION: Comerciante RELIGION: Cristiana CLASE SOCIO-ECONÓMICA: Media Baja

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Abuelo paterno: Finado a expensas de complicaciones de DM2 de 30 años de evolución, HAS de 30 años de evolución, riñones poliquísticos. Abuela paterna: Finada a expensas de IAM. Abuelo materno: Finado aexpensas de complicaciones de DM2 de 15 años de evolución y cirrosis hepática por alcoholismo crónico. Abuela materna: Litiasis renal, HAS y DM2 de 20 años de evolución. Padre: Finado a expensas de complicaciones de DM2 y HAS, no recuerda desde cuando empezaron sus padecimientos. Madre: DM2, HAS de 15 años de evolución, CaCU de 5 años de evolución. Hermana: Riñones poliquísticos, IRC de 2 años deevolución. Hermana: Finada a expensas de IRA de 5 años de evolución, DM2 de 9 años de evolución. Hermano: DM2 y HAS de 12 años de evolución. Hermana: Ca de riñón de 1 año de evolución.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Niega toxicomanías. Practica actividades físicas cada tercer día, durante 20 a 30 minutos. Baño 7/7 con cambio de ropa interior y exterior, aseo dental 3/7. Habita casa de dospisos de materiales perdurables, cuenta con todos los servicios básicos (agua potable, electricidad y drenaje), promiscuidad y hacinamiento positivo, convive con 2 perros esterilizados y vacunados, fauna nociva (cucarachas). Dieta inadecuada en calidad y cantidad: pollo 1/7, cerdo 0/7, res 0/7, verdura 2/7, fruta 3/7, arroz 2/7, frijol 7/7, harinas 7/7, refresco 5/7 (1-1.5L), agua 3/7 (600ml).Cartilla de vacunación completa. Trabaja como comerciante en el mercado del pueblo aproximadamente 12 hrs. diarias 6 días a la semana, duerme de 4 a 6 hrs. diarias sin descansos intermedios.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

Menarca: 15 años, ciclos irregulares, presenta menstruación abundante con duración de dos a tres días llegando a utilizar 7 toallas sanitarias por día. FUM: 20/08/2014. VSA: 17años. FUP: 10/04/2006. E:3, A:0, P:0, C:3. Gestas saludables con duración de 34 a 36 semanas sin complicaciones durante el parto, productos saludables sin malformaciones ni patologías post parto.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Refiere haber padecido varicela hace 20 años, histerectomía hace 2 años por CaCU de 5 meses de evolución recibiendo transfusión sanguínea durante su hospitalización,fractura de radio izquierdo por accidente en transporte público, no recuerda la fecha, hospitalización por neumonía hace 30 años, HAS con 2 años de evolución recibiendo como Tx. Metoprolol c/24 hrs. y nifedipino c/24 hrs. Gastritis con 12 años de evolución recibiendo como Tx. Omeprazol 40mg c/24 hrs. Rinitis alérgica sin Tx., teniendo mal apego al tratamiento. Alergia positiva a penicilina.PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente femenino de 35 años de edad que ingresa a este servicio presentando irritación ocular, congestión nasal y rinorrea crónica sin presencia de fiebre o malestar general, también presenta nicturia y polifagia por lo que se tiene como dx. presuntivo DM2, además de la presencia de glucosa casual 184mg/dl y glucosa en ayunas de 124mg/dl.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMASSINTOMAS GENERALES. Polifagia, adinamia, prurito en globos oculares y fosas nasales.
ORGANOS DE LOS SENTIDOS. Lagrimeo ocular, hipoacusia, congestión nasal, rinorrea.
CARDIO-RESPIRATORIO. Tos de origen laríngeo con presencia de esputo escaso de coloración blanquecina sin olor ni sabor característico.
VASCULAR. Várices en extremidad inferior izquierda.
URINARIO. Nicturia 5:2, orina color...