Historia clinica HGZ 57
Páginas: 6 (1423 palabras)
Publicado: 16 de julio de 2014
8- julio-14
Historia Clínica Pediátrica
Nombre: J.G.M.
Edad: 14 años
Sexo: femenino
Fecha y lugar de nacimiento: 16 de octubre de 1999 Ciudad de México
Lugar de residencia: Tlalnepantla Edo. De México
Religión: Católica
Escolaridad: Primero de Secundaria
Tipo de Sangre 0+ Informante: L.H.M parentesco: Madre. Escolaridad: Secundaria
Tipo de interrogatorio: MixtoAntecedentes Heredo Familiares: Padre de 39 años, casado, con máximo grado de estudios bachillerato dedicado a chofer de empresa, con una jornada laboral de 8 a 10 horas, tipo de sangre 0+, diagnosticado y tratado de insuficiencia cardiaca a los 16 años y apendicetomía a los 14 años , tabaquismo positivo de 6 cigarros diarios, alcoholismo y toxicomanías interrogadas y negadas.
Madre de 35 años,casada, con grado máximo de estudios secundaria, dedicada al hogar, con jornada laboral indefinida, tipo de sangre A+ con obesidad de grado 1, tabaquismo 1 cigarro por semana, alcoholismo y toxicomanías interrogadas y negadas.
Hermano de sexo masculino de 4 años, tipo de sangre 0+ soplo fisiológico detectado a los 3 años alta por cardiología.
Abuela materna de 62 años aparentemente sana.Abuelo materno de 67 años diagnosticado con hipertensión arterial fecha diagnóstica desconocida.
Abuelo paterno de 65 años diagnosticado con hipertensión arterial a los 40 años y Diabetes Mellitus II.
Abuela paterna de 63 años diagnosticada con hipertensión arterial desconoce fecha de diagnóstico.
Familia nuclear y funcional, donde el padre es proveedor y la madre es la encargada de cuidar a lapaciente.
Antecedentes Personales no Patológicos Específicos:
Perinatales: Producto de la primera gesta por parto eutócico, la madre curso con una segunda gesta por parto eutócico, sin abortos ni óbitos, la paciente nacida a las 32 semanas de gestación, controles prenatales 12 totales, amenaza de aborto primer y segundo trimestre 6 ultrasonidos obstétricos, con una alimentación rica encarbohidratos y alimentos de origen animal, sin traumatismos durante la gesta.
Parto atendido en el IMSS, se presentó ruptura prematura de membranas, trabajo de parto con uso de anestesia local, sin necesidad de uso de fórceps, presentó oligohidramnios, parto con una duración de 24 horas, peso 3.050Kg talla 50cm y signos de hipotermia leve, sin apnea neonatal.
La paciente lloró y respiro al nacer,con una calificación de APGAR de 8 y una Silverman desconocida por la madre, no ameritó maniobras de reanimación, ventilación asistida, o intubación.
Se requirió uso de incubadora para tratamiento posnatal por hipotermia leve egresa al siguiente día.
Recibió lactancia por parte de la madre hasta los 6 meses y posteriormente se inició la ablactación con papillas y verduras cocidas, destete 6meses, más tarde se introdujeron alimentos de origen animal y cereales.
Antecedentes Personales no Patológicos: La paciente reside actualmente en casa propia con ambos padres, 3 habitaciones y otras 4 personas contando con todos los servicios básicos, sin exposición a sustancias toxicas. Contando con esquema de inmunizaciones completo. Vacuna de VPH a los 12 años La paciente informa de aseodiario, con cambio de ropa diariamente, lavado dental 2 veces al día y lavado de manos 2 veces aproximadamente por día. Cuenta con una dieta rica en frutas (7/7) y verduras (7/7) con un consumo de carne de res (3/7) pollo (3/7) y pescado (1/7), cereal y leche (3/7). Consumo de golosinas y alimentos chatarra irritantes y bebidas gasificadas 5 a 6 veces por semana.
Antecedentes Ginecológicos: Lapaciente menciona telarca a los 10 años, pubarca a los 12 años y menarca a los 12 años, contando con una edad ginecológica de 2 años y medio aproximadamente. Con ciclos menstruales de 28x7 con un promedio de 5 toallas sanitarias por día sin presencia de dismenorrea significativa. Inicio de vida sexual negada.
Antecedentes Personales Patológicos: Se diagnosticó un soplo cardiaco al año y medio de...
Historia Clínica Pediátrica
Nombre: J.G.M.
Edad: 14 años
Sexo: femenino
Fecha y lugar de nacimiento: 16 de octubre de 1999 Ciudad de México
Lugar de residencia: Tlalnepantla Edo. De México
Religión: Católica
Escolaridad: Primero de Secundaria
Tipo de Sangre 0+ Informante: L.H.M parentesco: Madre. Escolaridad: Secundaria
Tipo de interrogatorio: MixtoAntecedentes Heredo Familiares: Padre de 39 años, casado, con máximo grado de estudios bachillerato dedicado a chofer de empresa, con una jornada laboral de 8 a 10 horas, tipo de sangre 0+, diagnosticado y tratado de insuficiencia cardiaca a los 16 años y apendicetomía a los 14 años , tabaquismo positivo de 6 cigarros diarios, alcoholismo y toxicomanías interrogadas y negadas.
Madre de 35 años,casada, con grado máximo de estudios secundaria, dedicada al hogar, con jornada laboral indefinida, tipo de sangre A+ con obesidad de grado 1, tabaquismo 1 cigarro por semana, alcoholismo y toxicomanías interrogadas y negadas.
Hermano de sexo masculino de 4 años, tipo de sangre 0+ soplo fisiológico detectado a los 3 años alta por cardiología.
Abuela materna de 62 años aparentemente sana.Abuelo materno de 67 años diagnosticado con hipertensión arterial fecha diagnóstica desconocida.
Abuelo paterno de 65 años diagnosticado con hipertensión arterial a los 40 años y Diabetes Mellitus II.
Abuela paterna de 63 años diagnosticada con hipertensión arterial desconoce fecha de diagnóstico.
Familia nuclear y funcional, donde el padre es proveedor y la madre es la encargada de cuidar a lapaciente.
Antecedentes Personales no Patológicos Específicos:
Perinatales: Producto de la primera gesta por parto eutócico, la madre curso con una segunda gesta por parto eutócico, sin abortos ni óbitos, la paciente nacida a las 32 semanas de gestación, controles prenatales 12 totales, amenaza de aborto primer y segundo trimestre 6 ultrasonidos obstétricos, con una alimentación rica encarbohidratos y alimentos de origen animal, sin traumatismos durante la gesta.
Parto atendido en el IMSS, se presentó ruptura prematura de membranas, trabajo de parto con uso de anestesia local, sin necesidad de uso de fórceps, presentó oligohidramnios, parto con una duración de 24 horas, peso 3.050Kg talla 50cm y signos de hipotermia leve, sin apnea neonatal.
La paciente lloró y respiro al nacer,con una calificación de APGAR de 8 y una Silverman desconocida por la madre, no ameritó maniobras de reanimación, ventilación asistida, o intubación.
Se requirió uso de incubadora para tratamiento posnatal por hipotermia leve egresa al siguiente día.
Recibió lactancia por parte de la madre hasta los 6 meses y posteriormente se inició la ablactación con papillas y verduras cocidas, destete 6meses, más tarde se introdujeron alimentos de origen animal y cereales.
Antecedentes Personales no Patológicos: La paciente reside actualmente en casa propia con ambos padres, 3 habitaciones y otras 4 personas contando con todos los servicios básicos, sin exposición a sustancias toxicas. Contando con esquema de inmunizaciones completo. Vacuna de VPH a los 12 años La paciente informa de aseodiario, con cambio de ropa diariamente, lavado dental 2 veces al día y lavado de manos 2 veces aproximadamente por día. Cuenta con una dieta rica en frutas (7/7) y verduras (7/7) con un consumo de carne de res (3/7) pollo (3/7) y pescado (1/7), cereal y leche (3/7). Consumo de golosinas y alimentos chatarra irritantes y bebidas gasificadas 5 a 6 veces por semana.
Antecedentes Ginecológicos: Lapaciente menciona telarca a los 10 años, pubarca a los 12 años y menarca a los 12 años, contando con una edad ginecológica de 2 años y medio aproximadamente. Con ciclos menstruales de 28x7 con un promedio de 5 toallas sanitarias por día sin presencia de dismenorrea significativa. Inicio de vida sexual negada.
Antecedentes Personales Patológicos: Se diagnosticó un soplo cardiaco al año y medio de...
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