Historia Clinica Hospital Abel Gilbert Ponton

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
Hospital Abel Gilbert Pontón
Departamento: Pediatría
Sala: Escolares
Cama: 119
Historia clínica:

ANAMNESIS
NOMBRE: Luis Tapia Bolaños
EDAD: 7 años
FECHA DE NACIMIENTO: 29 de Abril de 2005
SEXO: masculino
RAZA: Mestizo
ESCOLARIDAD: 3er Año Básico
RESIDENCIA: GuayaquilPROCEDENCIA: Guayaquil
DIRECCIÓN DOMICILIARIA: Suburbio oeste entre la 17 y la E

NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE: Laura Bolaños
EDAD: 35 años
INSTRUCCIÓN: secundaria
RELACIÓN: madre
DIRECCIÓN DOMICILIARIA: suburbio oeste entre la 17 y la E
RELIGIÓN: católica
OCUPACIÓN: obrera (empacadora de atún)

FECHA DE INGRESO: 29 de Diciembre del 2011
FECHA DE HISTORIA CLÍNICA: 04 de Enero del 2012

NOMBREDEL INTERROGADOR: LEONARDO SÁNCHEZ VEGA

MOTIVO DE CONSULTA
* Edema facial
* Fiebre
* Dolor de garganta


EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de sexo masculino de 7 años de edad que se encuentra cursando el 6to día de hospitalización con cuadro clínico de 9 días de evolución, en el que presentó FIEBRE MODERADA de 39°C de tipo continua que cede con paracetamol.
Tb lamadre refiere que el mismo día después de la aparición de la fiebre el niño presento dolor de garganta y solo era tratada con paracetamol, este dolor duro por 7 dias, sin flema sin tos, con odinofagia.
El edema facial aparece el mismo día de fiebre en la mañana, que se limita a cara y no desaparece en el transcurso del día.
El dia del ingreso (4to dia de evolución) presento poliaquiuria condisuria que sigue presentando hasta el momento.
La madre refiere que el niño ha presentado mejoría
Apetito conservado
Peso conservado
Emuntorios: disuria desde hace 4 días

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
PRENATALES:
PRENATALES:
Embarazo único
#de embarazo 4/4 3/4
Controles: 12
Desde cuándo: desde el primer mes de embarazo
En donde: Maternidad Sotomayor
Por quien: GinecólogoEvolución del embarazo: Vulvovaginitis a los 3meses tratada con ovulos durante el resto del embarazo.
Enfermedades eruptivas: no
Exposición Rx: no
Ecografías: 3

OBSTETRICOS:
Edad del embarazo de la madre: 27 años
Llego a término (38 semanas)
Tipo de parto: distócico. (por mala posición intrauterina)
Trabajo de parto: no hubo trabajo de parto porque fue programada la cesárea x lo queno hubo sufrimiento fetal.
Tipo de anestesia: raquídea
Pytocin: no
Uso de fórceps: no
Lugar de parto: Maternidad Sotomayor atendido por ginecólogo

POSTNATALES:
Llanto: al nacer
Color: rosado
Oxigenación: no
Alimentación al pecho: a las 6 horas.
Ablactación: a los 6 meses de edad
Integración a la mesa familiar: a los 12 meses de edad, dieta equilibrada.
Alimentación actual:equilibrada
Vacunas: todas las del esquema de vacunación del MSP
ESQUEMA DE VACUNACION DEL MSP |
BCG | 1D(24h) | 1R (6años) | 2R(12años) | | |
Pentavalente | 1D(2meses) | 2D(4meses) | 3D(6meses) | 1R(1año de la ultima dosis) | 2R(4años) |
Sabin oral | 1D(2meses) | 2D(4meses) | 3D(6meses) | 1R(1año de la ultima dosis) | |
Rotavirus | 1D(2meses) | 2D(4meses) | | | |
Influenza | 1vez alaño | | | | |
SRP | Al año de edad | Refuerzo a los 4 años | | | |
Fiebre amarilla | Año edad | | | | |

Pero de acuerdo al esquema de la OMS debería tener:
Hepatitis A | 1D (al año de edad) | 2D( año 2meses) | |
Varicela | 1D(al primer año) | Refuerzo(4años) | |
Neumococo | 1D2meses | 2D 4meses | 3D 6meses |
Vivotif | A partir de los 2años de edad 3dosis (1capsulacada 48horas)10 Dias antes de salir de viaje a lugares endemicos |
Papilomavirus | A los 10 años de edad 3dosis(0, 1, 6mes) |

CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Peso al nacer: no refiere
Peso actual: 25 Kg
Peso ideal: edad*2+8:
7*3+3: 25 Kg
Talla al nacer: no refiere
Talla actual: 122 cm
Talla ideal: edad/5+88:
7/5+88:123 cm
Perímetros: no refiere
Sostén cefálico: 3 meses
Sedestación: 6...