Historia clinica huc
Páginas: 11 (2539 palabras)
Publicado: 2 de septiembre de 2010
HISTORIA CLINICA
I. DATOS PERSONALES
1. Nombres: XXXX
2. Apellidos: XXXX
3. Sexo: Masculino
4. Grupo sanguíneo: O + (positivo)
5. Fecha de Nacimiento: 8 de noviembre de 1915.
6. Edad cronológica: 94 años.
7. Edad aparente: 95 años.
8. Ocupación: Actualmente no desempeña ningún tipo de actividad,pero hace algunos años se desempeñaba como agricultor.
9. Escolaridad: Estudios de básica primaria.
10. Estado civil: Viudo.
11. Religión: Católico.
12. Residente y procedente: Cartagena, Bolívar.
13. Natural de: San Onofre, Sucre.
14. Dirección: Barrio San José de los campanos.
15. Teléfono: XXXX
16. Hijos: 10 hijos.17. Documento de Identificación: C.C. XXXX
18. Carnet: XXXX
19. Institución: Hospital Universitario Del Caribe.
20. Fecha de Ingreso: 11/08/2010
21. Fecha de Realización de Historia Clínica: 17/08/2010
22. Fuente de Historia clínica: Paciente e Hija (Rosalba Medrano)
23. Confiabilidad: Buena.
24. Realizada por: JoséAntonio Berrocal Puche
II. MOTIVO DE CONSULTA
“Ulcera en pie derecho”
III. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente con cuadro clínico de 2 meses de evolución, caracterizado por la aparición de lesión ulcerativa en dorso del pie derecho, hace un mes el paciente señalo dolor y se hizo evidente empeoramiento y secreción en la lesión, por lo que los familiares deciden llevarlo aun centro asistencial, donde hospitalizaron para manejo con antibiótico, luego de varios días de hospitalización se le dio de alta con curación a domicilio, pero al parecer no presento mejoría y persistió en el paciente dolor, secreciones fétidas y escalofríos, motivo por el cual el día 11/08/2010 consulta a esta institución, en donde se le brindo atención inmediata a cargo del médico de turno yposteriormente fue valorado por medicina interna, en la estancia que lleva en la institución se le ha evaluado marcadores renales, donde se le han encontrado por encima de lo normal. A la fecha, el paciente reporta notable mejoría de la lesión ulcerativa y está pendiente interconsulta por nefrología para reevaluar función renal y necesidad de diálisis.
IV. ANTECEDENTES PERSONALES
1.ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:
Paciente producto de parto natural, sin complicaciones ginecológicas u obstétricas. Refiere que ha tenido un desarrollo completamente normal a lo largo de cada una de las etapas de su vida.
2. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Insuficiencia renal crónica, tratado con furosemida 40 mg/día y diálisis, las cuales fueron suspendidas. Niega padecer ohaber padecido de otro tipo de patologías.
3. ANTECEDENTES TRAUMATICOS Y QUIRURGICOS:
Paciente niega antecedentes traumáticos y refiere que se le practico prostatectomia hace 10 años.
4. ANTECEDENTES ALERGICOS Y TOXICOLOGICOS:
Paciente niega antecedentes de importancia.
5. HÁBITOS:
Paciente niega alcoholismo y consumo de sustanciaspsicoactivas. Refiere haber sido fumador de tabaco desde muy temprana edad y precisa haberlo dejado hace más de 20 años.
V. ANTECEDENTES FAMILIARES
Paciente niega antecedentes familiares de importancia, como padecimientos de hipertensión, diabetes y cuadros parecidos al que presenta actualmente.
VI. ANTECEDENTES SOCIALES
Paciente con relaciones sociales dentro de lanormalidad.
VII. REVISIÓN POR SISTEMAS
1. Aspecto general: Paciente consciente, con mal estado musculonutricional. Presenta ansiedad y muchas ganas de salir de la institución.
2. Piel y anexos: Palidez mucocutánea generalizada. Refiere presentar ulcera en pie derecho.
3. Cabeza y cuello: Normocéfalo, cuello móvil sin masas y adenopatías.
4. Órganos de los sentidos...
I. DATOS PERSONALES
1. Nombres: XXXX
2. Apellidos: XXXX
3. Sexo: Masculino
4. Grupo sanguíneo: O + (positivo)
5. Fecha de Nacimiento: 8 de noviembre de 1915.
6. Edad cronológica: 94 años.
7. Edad aparente: 95 años.
8. Ocupación: Actualmente no desempeña ningún tipo de actividad,pero hace algunos años se desempeñaba como agricultor.
9. Escolaridad: Estudios de básica primaria.
10. Estado civil: Viudo.
11. Religión: Católico.
12. Residente y procedente: Cartagena, Bolívar.
13. Natural de: San Onofre, Sucre.
14. Dirección: Barrio San José de los campanos.
15. Teléfono: XXXX
16. Hijos: 10 hijos.17. Documento de Identificación: C.C. XXXX
18. Carnet: XXXX
19. Institución: Hospital Universitario Del Caribe.
20. Fecha de Ingreso: 11/08/2010
21. Fecha de Realización de Historia Clínica: 17/08/2010
22. Fuente de Historia clínica: Paciente e Hija (Rosalba Medrano)
23. Confiabilidad: Buena.
24. Realizada por: JoséAntonio Berrocal Puche
II. MOTIVO DE CONSULTA
“Ulcera en pie derecho”
III. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente con cuadro clínico de 2 meses de evolución, caracterizado por la aparición de lesión ulcerativa en dorso del pie derecho, hace un mes el paciente señalo dolor y se hizo evidente empeoramiento y secreción en la lesión, por lo que los familiares deciden llevarlo aun centro asistencial, donde hospitalizaron para manejo con antibiótico, luego de varios días de hospitalización se le dio de alta con curación a domicilio, pero al parecer no presento mejoría y persistió en el paciente dolor, secreciones fétidas y escalofríos, motivo por el cual el día 11/08/2010 consulta a esta institución, en donde se le brindo atención inmediata a cargo del médico de turno yposteriormente fue valorado por medicina interna, en la estancia que lleva en la institución se le ha evaluado marcadores renales, donde se le han encontrado por encima de lo normal. A la fecha, el paciente reporta notable mejoría de la lesión ulcerativa y está pendiente interconsulta por nefrología para reevaluar función renal y necesidad de diálisis.
IV. ANTECEDENTES PERSONALES
1.ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:
Paciente producto de parto natural, sin complicaciones ginecológicas u obstétricas. Refiere que ha tenido un desarrollo completamente normal a lo largo de cada una de las etapas de su vida.
2. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Insuficiencia renal crónica, tratado con furosemida 40 mg/día y diálisis, las cuales fueron suspendidas. Niega padecer ohaber padecido de otro tipo de patologías.
3. ANTECEDENTES TRAUMATICOS Y QUIRURGICOS:
Paciente niega antecedentes traumáticos y refiere que se le practico prostatectomia hace 10 años.
4. ANTECEDENTES ALERGICOS Y TOXICOLOGICOS:
Paciente niega antecedentes de importancia.
5. HÁBITOS:
Paciente niega alcoholismo y consumo de sustanciaspsicoactivas. Refiere haber sido fumador de tabaco desde muy temprana edad y precisa haberlo dejado hace más de 20 años.
V. ANTECEDENTES FAMILIARES
Paciente niega antecedentes familiares de importancia, como padecimientos de hipertensión, diabetes y cuadros parecidos al que presenta actualmente.
VI. ANTECEDENTES SOCIALES
Paciente con relaciones sociales dentro de lanormalidad.
VII. REVISIÓN POR SISTEMAS
1. Aspecto general: Paciente consciente, con mal estado musculonutricional. Presenta ansiedad y muchas ganas de salir de la institución.
2. Piel y anexos: Palidez mucocutánea generalizada. Refiere presentar ulcera en pie derecho.
3. Cabeza y cuello: Normocéfalo, cuello móvil sin masas y adenopatías.
4. Órganos de los sentidos...
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