HISTORIA CLINICA ICC

HISTORIA CLINICA

1. ANAMNESIS

1.1. Datos Personales

Nombres y Apellidos: Manuel Flores Murillo
Edad: 86 años
Sexo: Masculino
Estado civil: Casado
Ocupación: Ninguna
Procedencia: Barrio 5 deJunio

1.2. Motivo de Consulta
Dificultad respiratoria y tos
1.3. Enfermedad actual
Paciente de 86 años de edad de sexo masculino con APP de cirrosis hepática acude al hospital por presentar cuadroclínico de 4 días de evolución caracterizado por disnea de pequeños esfuerzos y dolor abdominal.
Al momento paciente con disnea de pequeños esfuerzos, dolor abdominal y en estado de anasarca, pacienteorientado en tiempo y espacio.
1.4. Antecedentes Personales

Patológicos:
Tiene marcapaso desde hace 5 años
Apendicetomía hace 5 años
De medio:
Paciente vive en casa de material noble, propia, vive con suactual pareja, cuenta con dos dormitorios, una sala, un comedor, una cocina y un baño. Cuenta con los servicios básicos de luz, agua y desagüe, pasando el carro de basura diariamente. No críaanimales.
Hábitos:
Café: todos los días.
Tabaco: no refiere
Té: todos los dias
Alcohol: Bebedor años atrás, actualmente de vez en cuando
Drogas: no refiere el paciente
Apetito: Conservado
Sed: conservadoSueño: conservado
Orina: 3-4 v/día, amarillenta clara
Deposiciones: conservadas
1.5. Antecedentes hereditarios y familiares
Padre: Diabetes Mellitus tipo 2
2. EXAMEN FÍSICO
Signos Vitales:
P.A: 110/75FC: 63  PULSO: 72  FR: 22 T: 36°C
Somatometría: talla: 1.70 peso: 60 kg IMC: 20,76.2. 
Apreciación general del paciente:
Paciente en buen estado general, ventilando espontáneamente, sin dificultadrespiratoria, hemodinámicamente estable, afebril, en decúbito dorsal preferencial, colaborador al examen.
Piel y anexos:
Normotérmica, turgencia y elasticidad conservada, palidez, no se evidencia equimosisni otras lesiones.
Tejido celular subcutáneo:
De distribución a predominio abdominal, no edemas.
Sistema linfático:
No linfadenomegalias
Cabeza:
Cráneo: normocéfalo, no masas, no tumoraciones, no...