historia clinica ictericia

Historia Clínica
I. Datos Generales
Nombre: ZMER
Edad: 47 años
Género: Femenino
Raza: Mestiza
Lugar y fecha de nacimiento: Esquipulas, Olancho. 14 Junio de 1967
Lugar de Residencia: Colonia Santa Cruz, a dos cuadras de pulpería Doña Regina, Olanchito, Yoro
Estado Civil: casada
Escolaridad: Primaria incompleta (tercer grado)
Profesión y/u oficio actual: Ama de casa
Religión:Evangélica
Informante: Paciente
Confiabilidad: Confiable
Fecha y hora de toma de la historia: 6 de octubre de 2014, 9:50 am
No. De expediente: 1301118
Sala: Cirugía de Mujeres
No. De Cama: 5
Historiadores: Elsy Xiomara Macias 20102000103
Sonia Carolina Sarmiento 20101002366
Melissa Maria Wills 20102000084
Ana CeciliaBarahona 20102006331
Kevin Roberto Sanchez 200920066882
II. Sintoma Principal
Dolor abdominal



III. Historia de enfermedad Actual

Paciente refiere dolor abdominal de 4 meses de evolución, localizado en epigastrio con irradiación al hipocondrio derecho y región lumbar, de tipo cólico, progresivo, con intensidad 8/10 en la escala análoga del dolor, que seexacerba con la ingesta de comida grasosa, sin factores atenuantes, que se acompañade vómitos de 1 mes de evolución, postprandial, de contenido bilioso, color amarillento, ácidos, aproximadamente una taza por episodio, refiere además ictericia de igual evolución, progresiva, sin escalofríos ni prurito. Presenta igualmente edema de 3 semanas de evolución, que se localiza en miembros inferiores, de inicioprogresivo, frio con fóvea positiva, grado II, sin exacerbantes ni atenuantes.

Paciente afirma tambiéncuadros de disnea de dos meses de evolución, grado II, sin disnea paroxística nocturna, que se exacerbacon realizar la limpieza del hogar y se atenúa al descansar, esto acompañado de fiebre, de 3 días de evolución, intermitente, cuantificada con 38.5 °C sin exacerbantes y atenuada conacetaminofén. Ingreso al hospital Mario Catarino Rivas el 22 de Agosto de este año, mostrando mejoría.

IV. Funciones Orgánicas Generales
Apetito: Igual, tres tiempos
Sed: disminuido, antes aproximadamente 2 litros, hoy 1 litro
Defecación: disminuido, antes 2 veces al día, hoy 1 litro
Micción: disminuido, antes de 5 a 6 veces al día, hoy 4 veces al día
Sueño: aumentado, antes de 6 a 7 horas, hoymás de 7 horas
Peso: disminuido, paciente afirma pérdida de peso, pero no establece un porcentaje



V. Revisión por Órganos, Aparatos y Sistemas

a) Piel y faneras: refiere Alopecia, Ictericia, niega vitíligo, acné, impétigo, prurito, dermatitis atópica, ulceras, nevos, onicomicosis, coiloniquia, cicatrices, alteraciones en las uñas.
b) Sistema Nervioso: Niega convulsiones, paresias,parestesias, alucinaciones, depresión, labilidad emocional.
c) Cabeza: refiere cefaleas, Niega traumas
d) Ojos: Refiere fosfenos, niega Epifora, lagrimeo, infección, secreciones, fotofobia, dolor, uso de lentes, diplopía, glaucoma, escotomas, pterigión, cataratas, trauma.
e) Oídos: Niega vértigo, tinnitus, cuerpos extraños, prurito, disminución de la audición, uso de dispositivos, operacionesOtalgia, otorragia, otorrea, otitis, tinitus, acufenos, trauma.
f) Nariz y senos paranasales:niega epistaxis, rinitis, rinorrea, anosmia, trauma, dolor en mastoides.
g) Boca y Faringe: niega ulceras, odinofagia, disfagia, hemorragias gingivales, faringoamigdalitis, faringitis, halitosis, queilitis, queilosis, caries, uso de prótesis dentales, disfonía, afonía, frenos, candidiasis.
h) Cuello: niegarigidez, dolor, masas, aumento de tiroides
i) Mamas: Niega dolor, nódulos, traumas, masas, secreciones del pezón, ulceras, no se realiza autoexploración.
j) Sistema Respiratorio: refiere disnea, Niega cianosis, tos, tabaquismo, dolor pleurítico, amigdalitis, faringitis, disfonía, expectoración, dolor, taquipnea, apnea, hemoptisis, vómica, asma, enfisema, bronquitis, sibilancias, neumonía,...