Historia clinica ima

HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS INDIRECTA
Base de datos
Nombre y Apellido:
Edad: 58 Años Género: Masculino
Lugar y Fecha de Nacimiento: DF DistritoFederal-MEXICO/ 21 de julio 1949
Domicilio Actual: Av. Honorio Delgado 520, DF-MEXICO
Estado Civil: casado ocupación: Jardinero
Escolaridad: secundaria incompleta (3grado de secundaria)
Fecha: 25 de marzo de 2007 Domicilio Anterior: DF-MEXICO
Creencia Religiosa: Católico

Motivo de consulta:
Ingresa por sala de emergencia confuerte dolor torácico.
ENFERMEDAD ACTUAL
Lo inicia el día de su ingreso a las 2:00 a.m. mientras dormía, con dolor retroesternal, de tipo opresivo, intenso, el que dura 15 minutos aproximadamente, seirradia a cuello, brazo izquierdo y región escapular del mismo lado, acompañado de angustia, diaforesis y palpitaciones y cede de manera espontánea. A las 9 a.m. en su trabajo, presenta nuevamentedolor, con mayor intensidad y duración de 1 hora, acompañándose de disnea. Se autoprescribe metamizol sin presentar mejoría. Decide acudir a las 10 a.m. al servicio de urgencias; a los 5 minutos de suingreso presenta paro respiratorio y el monitor cardiaco muestra fibrilación ventricular. Se realizan maniobras de reanimación cardiopulmonar básicas y avanzadas; responde a estas maniobras al cabo de 90segundos, requiriendo apoyo mecánico ventilatorio. Ingresa a la unidad de cuidados intensivos (UCI).
ANTECEDENTES PERSONALES:
• Ignora enfermedades propias de la infancia. Parotiditis a los 22años, sin complicaciones. Hipertensión arterial sistémica de 3 años de evolución, aparentemente sin complicaciones; no lleva tratamiento.
• Hiperplasia prostática benigna de un año de evolución, sintratamiento.
• Plastía umbilical por hernia hace 7 años. Alergias negadas.
• Tabaquismo desde los 15 años de edad a la fecha (12 cigarros al día). Ingestión de bebidas alcohólicas desde los 15 años a...