Historia clinica imss

Historia Clínica 1

Tipo de interrogatorio: Indirecto
Elaborado por: Eduardo Jiménez Calixto.
Fecha y hora de elaboración: viernes 14 de noviembre del 2011 a las 10:46 a.m.
Núm. de cama: 183
Ficha de identificación:

|Nombre: Julia Cruz Martínez |Edad: 85 años |Sexo: Femenino |
|Fecha de nacimiento: Junio de 1924|
|Lugar de nacimiento: Cosoleacaque, Veracruz |
|Ocupación: Ama de casa |Escolaridad: Ninguno |
|Estado civil: Casada|Religión: Católica |
|Domicilio: Calle Leona Vicario entre Lázaro Cárdenas barrio primero, Cosoleacaque, Veracruz |
|Teléfono: 9221398494 |Idioma y/o dialecto: Español y náhuatl |Grupo sanguíneo y Rh: Desconoce |
|Personaresponsable: Clara Mateo Cruz (hija) |

Antecedentes heredofamiliares:

La paciente no responde debido a que se encontraba durmiendo, se realiza el interrogatorio a la persona responsable la cual refiere lo siguiente:
Padre: Muerto, desconoce la edad y causa de su muerte.
Madre: Muerta, desconoce la edad ycausa de su muerte.
Cónyuge: Muerto a los 63 años de edad, desconoce la edad y el motivo de su fallecimiento.
Hijos: Refiere la responsable que son 4 hijas, de los cuales un hermano falleció a la edad de 3 años debido al sarampión, 2 hermanas padecen de DM tipo 2 y el único hermano de HAS.
La persona responsable niega enfermedades cardiovasculares, broncopulmonares, gastrointestinales,hematológicos, endocrinas, osteoarticulares, mentales, infectocontagiosas, metabólicas y mentales.
Hermanos: Menciona la responsable que la paciente tuvo un hermano que padeció de crisis convulsivas y de DM tipo 2.

Antecedentes personales no patológicos:

Paciente femenino de la novena década de la vida, originaria de Cosoleacaque, Veracruz. No recibió ningún estudio, recibe apoyo económico de su hijo.Vive sola en casa propia, la cual consta de una sola habitación; cuenta con 3 ventanas y está construida con paredes y piso de concreto, techo de lámina de zinc, servicio sanitario exterior; cuenta solamente con una cama, con buena iluminación y ventilación y mucha humedad en las paredes. Cuenta con los servicios básicos intradomiciliarios: agua, luz eléctrica y extradomiciliarios con drenaje, labasura se elimina en el camión recolector cada 3 días, ausencia de fauna doméstica y presencia de flora. La vivienda se localiza en un callejón interior, el cual no esta pavimentado. La alimentación es con frecuencia de 2 veces al día, no es buena en calidad ni en cantidad, caracterizada por: sopa de pollo, carne picada, pescado, huevo, manzana, pera y plátano raspado, en el almuerzo come de 2 a 3tortillas, no consume verduras; bebe agua de garrafón sin hervir y agua de Jamaica, aproximadamente en total 1 litro de agua al día. La higiene personal es de 2 cambios de ropa interior y exterior al día y 1 baño diario con agua y jabón, no se cepilla los dientes, aseo de manos antes de comer y después de ir al baño, la defecación es de 2 veces al día, corte de uñas cada 8 días y el cambio de ropade cama 2 veces por semana. La higiene de sueño es buena, con 8hrs diarias. Esquema de vacunación con las vacunas de tétanos e influenza. Niega tabaquismo, drogas y toxicomanías, menciona que estuvo expuesta al humo de leña desde su infancia.

Antecedentes personales patológicos:

Comenta la responsable de la paciente que de las enfermedades habituales de la infancia desconoce que haya...