Historia Clinica Infectologia

HISTORIA CLINICA.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
Nombre:
Expediente: --------.
Edad: 53 años.
Sexo: femenino.
Ocupación: empleada domestica
Dirección:
Edo. Civil: Unión libre
Religión: Catolica.
Nacionalidad. Mexicana.
Fecha de nacimiento: 02 de junio de 1959.
Lugar de nacimiento:
Alergias: negadas.
Tipo de sangre: O negativo

PERFIL DEL PACIENTE
Paciente femenina con edadaparente a la real que entra a consulta con su propio pie, sin facies de angustia ni dolor, ubicado en sus tres esferas, tiempo espacio y persona; se muestra cooperador al interrogatorio y a la exploración física.

MOTIVO DE CONSULTA:
“secreción vaginal” de 1 mes de evolución

PADECIMIENTO ACTUAL.
Paciente femenina de 53 años de edad que acude a consulta por presentar secreción transvaginal deaproximadamente un mes de evolución, el desecho es de color amarillento con olor fétido “como pescado” menciona la paciente la paciente, en un principio la paciente refiere presento dispareunia, disuria, tenesmo miccional y prurito; también refiere dolor pélvico de 4 meses de evolución sin embargo acudió con el farmacéutico de su pueblo quien le receto ampicilina 1 tableta cada 12 horas, con loque tuvo mejoría; desconoce la dosis de las tabletas. Refiere que una semana atrás y después del tratamiento con ampicilina que le receto el farmacéutico, noto una secreción blanca, sin mal olor que le dura todo el día; por lo que acudió a consulta donde el médico le receto lactobacilo de doderlein en óvulos uno por la noche; también le receto otros óvulos pero desconoce el nombre del medicamento.Menciona que también le hizo un Papanicolaou en la consulta.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.
Órganos de los sentidos.
Visión: refiere fosfenos en ojo izquierdo que aparecen cuando presenta cefalea, niega visión borros, no usa lentes, niega diplopía
Audición: refiere acufenos izquierdos cuando se le presenta la cefalea, niega otalgia y torrea.
Olfato: niega congestión nasal así comohiposmia, rinorragia y parosmia.
Gusto: refiere que tiene las piezas dentarias completas, niega glositis, gingivitis y gingivorragia.
Tacto: niega dificultades para distinguir texturas y temperatura así como perdida de la sensibilidad.
Respiratorio.
Refiere amigdalitis frecuentes desde hace 7 años que se acompaña de odinofagia y disfagia, además de presentar secreción purulenta, sin sangrey sin olor refiere que se inflama mas la amígdala derecha que los cuadros aumentan con el frio, niega disnea, taquipnea y bradipnea.
Cardiovascular.
La paciente refiere palpitaciones las cuales atribuye al estado de ánimo principalmente disgustos, niega taquicardia.
Gastrointestinal.
La paciente refiere que come tres veces por día, menciona que padece pirosis solo son comidas muy irritantes,niega disfagia, también estreñimiento. Menciona que sus heces son de consistencia Bristol 2, color amarillo sin moco ni sangre, tenesmo ocasional, sin pujo.
Genito – Urinario.
La paciente refiere que tomo 1 litro de líquido al día incluyendo agua y café. Refiere dispareunia, secreción transvaginal y lo antes mencionado en padecimiento actual.
Menarca: 13 años. FUM: hace 5 meses. G:4, A:3,P:1, C: 0
IVSA: 16 años ciclos menstruales 28X8
Musculo – esquelético.
Refiere dolor en mama derecha por la presencia de quiste fijo doloroso, caliente, localizado en cuadrante superior externo, niega pezón retraído o con secreción. Refiere presencia de una masa localizada en su pierna izquierda en la cara lateral externa de la rodilla de dos años de evolución que remite y exacerba sola.Neurológico:
Duerme aproximadamente 8 horas sin problemas para conciliar el sueño, refiere cefalea opresiva y punzante, que se presenta diariamente y que no exacerba ni disminuye durante el día, no es acompañada de náuseas y no toma medicamentos

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
Niega que sus abuelos o padres hayan tenido diabetes mellitus, hipertensión, enfermedades tiroideas. Madre...