historia clinica inmunologia

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES – FACULTAD DE MEDICINA

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HISTORIA CLÍNICA
1. ANAMNESIS
a) FILIACIÓN
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Nombre y apellido: Elias Choque Quispe



Sexo: Masculino



Edad: 65 años



Estado civil: Casado



Ocupación actual: Rentista



Procedencia: Achacachi



Residencia: La Paz, Villa Fátima, calle Arzabe N23180



Hospital: Hospital de ClínicasLa Paz



Servicio: Consulta externa



Consultorio: 3



Fecha y hora de historia clínica: 09/10/2013 Hrs. 10:45



Fuente de información: Paciente



Fuente de información: directa



Nivel de confiabilidad: alta

b) MOTIVO DE INTERNACION:
 Malestar general
 Dolor articular
 Astenia
 Hematoma

c) HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que suenfermedad se inicia hace aproximadamente hace cuatro meses después de
haber conciliado el sueño y despertando fatigabilidad fácil y palpitaciones de 12 días de evolución.
Con presencias de perdida e peso de alrededor de 10 Kg en 2 meses. Con dolor a nivel de todas las
articulación, y al bañarse observo la presencia de hematomas en región de brazo y muslo. No
consumió ningún medicamentoActualmente el paciente presenta los mismo síntomas
d) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
- Enfermedades anteriores: no refiere

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Accidentes: no refiere
Hospitalizaciones: no refiere
Intervenciones quirúrgicos: no refiere
Vacunas: desconoce
Alergias: no refiere
Transfusiones: ninguna
Medicamentos que usa: desconoce.

e)ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
- Procedencia: La Paz, comunidad Choncoro.
- Residencia: La Paz, comunidad Choncoro.
- Ocupación: pasteador de ovejas
- Condiciones de vida: no cuenta con vivienda propia.
- Dieta: predominante en hidratos de carbono.
- Hábitos: no fuma, bebe en ocasiones, no consume drogas
- Educación: no asistió a la escuela.
- Grupo sanguíneo: desconoce
- Religión:católica.
f)

ANTECEDENTES FAMILIARES:
- padre: falleció desconoce las causas.
- madre: falleció desconoce las causas.
- Abuelos: refiere que fallecieron, no conoce la causa
- Esposa: no
- Hermanos: no cuenta con hermanos.
- Hijos: no

g) ANTECEDENTES POR SISTEMAS:
-

Peso: sin variación de peso
Estado de ánimo: no presenta cambios de animo
Ritmo de sueño: refiere dormir mal por lapresencia que presenta.
Piel: sin particularidades
Sistema Cardiovascular: no refiere síntomas
Sistema Respiratorio: no refiere síntomas

-

Sistema Digestivo: Refiere no presentar alteraciones.

-

Sistema Genitourinario: Refiere no presentar alteraciones.

-

Sistema Neurológico: no refiere síntomas

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Metabólico y nutricional: no refiere alteraciones.

2. EXAMEN FISICOGENERAL

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Signos vitales:
PA: 110/70 mHg,
FC: 90lpm,
FR: 20 rpm,
pulso 90lpm,
T°: 36 °C.
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
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CABEZA: normo céfalo, relación cráneo cara 2/1 sin depresiones ni hundimientos, postura conservada,
movimientos conservados, volumen y tamaño normal implantación del cabello tipo androide deescasa
cantidad de tipo liso.
CARA: simétrica sin presencia de lesiones.
Frente: mediana con movimientos musculares simétricos, frunce el ceño y arruga la frente
normalmente, cejas poco poblada, pestañas larga sin datos patológicos
Parpados: con posición y movimientos conservados
Ojos: globos oculares de tamaño mediano con movimientos oculares conservados, conjuntivas
escleróticas normales ycorneas transparentes sin opacidades, pupilas eucoricas, isocoricas foto
reactivas, reflejos oculares conservados, agudeza visual conservada.
Oídos: pabellón auricular con forma conservada de implantación normal no presenta puntos dolorosos
ni nódulos; agudeza auditiva conservada.
Nariz: De forma piramidal, de tamaño mediano, simétrica, sin presencia de lesiones, fosas nasales
permeables,...