Historia Clinica Insuficiencia Cardíaca Congestiva

Historia clínica

Datos generales
Nombre: Maria Tomasa Hernandez
Edad: 52
Sexo: femenino
Raza: Mestiza
Lugar y Fecha de nacimiento: Santiago, La Paz , 24 de Enero de 1960
Lugar de Residencia: Bosques de Jucutuma, Bloque C7, # 33. SPS
Nacionalidad: Hondureña
Religión: catolica
Escolaridad: Segundo Grado (primaria incompleta)
Estado civil:divorciada
Ocupación: Ama de casa
Fecha de ingreso: 17 de agosto de 2012
Cama y Sala: 13, general de mujeres
Fecha: 23 de agosto de 2012 , 15:45
# expediente:1269731
Historiador: Mharian Khatib

HEA

SP: Disnea y Tos

Paciente con diagnostico de insuficiencia cardiaca derecha e hipertencion arterial desde hace 4 años de evolucion tratada con enalapril, furosemida y aspiririna quedesconoce las dosis.
Ingresa con edema de miembros inferiores y ascitis de un mes de evolución.
Disnea que progreso desde hace una semana antes de su ingreso a ortopnea y disnea paroxística nocturna concomitante tos acompañada de expectoración blanquecina y refiere tres episodios de hemoptisis ,refiere durante esa misma semana 3 episodios de fiebre no cuantificada, también refiere dolor torácicoque se irradia hacia la espalda y que se exacerba al toser.

F.O.G | Relacion |
apetito | disminuido |
sed | aumentado |
defecación | disminuido |
micción | Aumentado |
sueño | disminuido |

Revisión por Órganos y Sistemas.

A) Síntomas generales: Descrito en HEA
B) Piel y faneras
Afirma: piel pálida y fría, diaforesis.
Paciente niega: alopecia, pigmentación, ulceraciones,erupciones, sequedad, tumores, enfermedades de las uñas, prurito.
C) Cabeza:
Paciente no refiere: traumatismo, sinusitis.
Afirma: cefalea .
D) Ojos:
Niega: Uso de anteojos para leer, alteraciones de la visión, uso de lentes de contacto, fosfenos, fotofobia, diplopía, trauma, inflamación, secreciones, lagrimeo, prurito, dolor, Glaucoma, cataratas.
E) Oídos: Afirma: tinnitus, vértigo ehipoacusia.
No presenta: otalgias, secreciones, trauma, deformaciones, Operaciones, dolor de mastoides, uso de dispositivos auxiliares.

F) Nariz y senos paranasales:
Afirma: resfriados frecuentes.
Paciente niega: secreciones, trauma, prurito, epistaxis, obstrucción.
G) Boca y faringe: Afirma: boca seca,disfagia, odinofagia, (hervor en la garganta) vibraciones..
Niega: enfermedad de loslabios, niega prótesis dental, hemorragia gingival, ulceración lingual, amigdalitis y faringitis
H) Cuello:
Niega: dolor, rigidez, aumento de la tiroides, abscesos, masas, glándulas inflamadas
J) Aparato respiratorio:
Niega: cianosis, y tuberculosis.
Afirma: (referido en la HEA)
K) Aparato cardiovascular:
Afirma: (referido en la HEA).
Paciente niega: fiebre reumática.
L) Aparatodigestivo:
Afirma: Nauseas , distención abdominal y perdidadel apetito.
Niega: Vomitos.
M) Aparato urinario:
No presenta: anuria, disuria, hematuria, piuria, poliaquiuria, tenesmo, urgencia, incontinencia, dolor en fosas lumbares, infecciones urinarias, cálculos, dolor uretral.
N) Genitales:
Niega: anormalidades congénitas, secreciones, ulceras, hernias, exposición al VIH, traumar y dolor.
O)Sistema musculo esquelético:
Afirma: artralgia escapulohumeral.
Niega: mialgias, artralgias en otras articulaciones, artritis, gota, parálisis, limitación del movimiento o actividad e inflamación.
P) Sistema Nervioso:
Niega: parestesias, paresias, parálisis, temblores, movimientos involuntarios, problemas con la marcha, problemas en la coordinación, lagunas, convulsiones.
Q) AparatoGanglionar:
No presenta: aumento de volumen en los ganglios, dolor, inflamación, fístulas, biopsias.
R) Hematológico:
Niega: anemia, equimosis, transfusiones, petequias.
S) Endocrinos y metabolismo:
No refiere: enfermedades de la tiroides.
T) Psiquiátricos:
Niega: nerviosismo, depresión, tensión, intentos de suicidio

Antecedentes Personales Patológicos

Enfermedades de la niñez:...