Historia Clinica (Insuficiencia Hepatica)

Ficha de identificación

Fecha: 7/09/11
Nombre: RLA
Cama: 356
Registro: 650721
Servicio: Medicina Interna
Fecha de ingreso: 7/09/11
Interrogatorio: Mixto
Edad: 45 años
Sexo: Masculino
Ocupación: Construcción/ObreroReligión: Católica
Escolaridad: 2do de secundaria
Fecha de Nacimiento: 24/10/1965
Lugar de Nacimiento: México, Distrito Federal
Lugar de Residencia: Distrito Federal
Estado Civil: Unión libre
Grupo y Rh: desconoce
Nacionalidad: mexicana
Familiar responsable: Juana Rivas Montesori (esposa)
Lateralización: Zurdo
Teléfono: -


Antecedentesheredofamiliares

Padre finado por cirrosis hepática, desconoce la edad.
Madre viva, 70 años aparentemente sana
Dos hermanos menores aparentemente sanos
Hijos: 2 hombres y 1 mujer, aparentemente sanos.


Antecedentes personales no patológicos

Vive en casa propia de concreto y techo de lámina de asbesto, piso de cemento y tierra. Cuenta con servicio de luz, no cuenta con servicio de agua, cuenta conletrina de uso familiar a 8 metros de la entrada de la casa. Cuenta con 5 cuartos para 8 personas. Zoonosis positiva con 3 perros vacunados.



Tabaquismo positivo desde los 14 años con 3-4 cigarros diarios.
Alcoholismo positivo desde los 15 años diariamente hasta llegar a la embriaguez, refiere que ingería cualquier tipo de bebida alcohólica.
Otras toxicomanías negadas. Niega exposiciónal humo de leña.

Alimentación: carne 2/7, frutas 7/7, verduras 3/7, leche 3/, 2L de agua al día

Hábitos higiénicos: refiere baño y cambio de ropa diario, lavado de dientes 2 veces al día.

No utiliza método de planificación familiar.

Inmunizaciones completas.

COMBE negativo


Antecedentes Andrológicos

IVSA: 15 años
5 parejas sexuales
No usa preservativo
No se ha realizadoantígeno prostático
Orientación sexual: heterosexual

Antecedentes personales patológicos

Enfermedades propias de la infancia: varicela, desconoce la edad.
Alergias: negadas
Traumatismos: negados
Transfusiones: negados
Quirúrgicos: resección de lipoma en región malar hace 1 año.
Diagnóstico de Diabetes Mellitus desde hace 4 años tratada con Diabión.
Diagnóstico de cirrosis hepáticadesde hace 1 mes en un centro de rehabilitación, sin tratamiento especificado.
Refiere pérdida de peso de 10 kg en 6 meses por hiporexia.


Padecimiento Actual

Comienza hace 20 días con edema generalizado, astenia y adinamia, ictericia conjuntival, distensión abdominal, por lo que es llevado a la clínica de rehabilitación en la cual se obtiene el diagnóstico de cirrosis hepática. Permaneceen la clínica durante una semana. Al ser egresado de la clínica de rehabilitación presenta disnea de pequeños esfuerzos y a los 2 días, sus familiares lo encuentran en el piso del baño de su domicilio, con pérdida de conciencia, por lo que es trasladado a la unidad de urgencias del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. En el servicio de urgencias lo encuentran con Glasgow de 6, por lo que sele da manejo avanzado de vía aérea por intubación orotraqueal y canalización de vía permeable por venodisección. Al lograr estabilizar los signos vitales del paciente se decide internarlo en el piso de Medicina interna del mismo hospital.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Cabeza y órganos de los sentidos: interrogados y negados.
Cardio-respiratorio: interrogados y negados.Digestivo: interrogados y negados.
Urinario: interrogados y negados.
Genital masculino: refiere disminución del tamaño de ambos testículos, resto interrogado y negado.
Músculo esquelético y reumatológico: interrogados y negados.
Vascular periférico: interrogados y negados.
Hematológico: interrogados y negados.
Piel: parestesia generalizada, resto interrogado y negado.
Sistema nervioso:...