HISTORIA CLINICA -- Litiasis renal

HISTORIA CLINICA
DATOS DE FILIACION
NOMBRE: NN
SEXO: Femenino
EDAD: 57 años
ESTADO CIVIL: Casada
INSTRUCCIÓN: Primaria incompleta
OCUPACION: QQDD
PROCEDENCIA: Cuenca
RESIDENCIA: Cuenca
RELIGION:Católico
FUENTE: Indirecta
MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor abdominal
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que hace aproximadamente 10 horas y sin causa aparente presenta dolor abdominal de tipo cólico anivel de flanco izquierdo que se irradia hacia la región lumbar del mismo lado de con una intensidad de 8/10 en la escala de EVA para lo cual se automedica (ibuprofeno 600mg) que no mejora el cuadro, norefiere síntomas acompañantes, motivo por el cual acude a esta casa de salud.
ANTESCEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
Litiasis renal hace 10 años
Colecistectomizada hace 5 años
Protesis de cadera hace 12años
ANTESCEDENTES FAMILIARES
Padre con litiasis renal hace 6 años
REVISIÓN ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS
Demás aparatos y sistemas en aparente buen estado
EXAMEN FISICO
Signos vitales
TA: 120/80 FC:84 x’ T°: 36.5 FR: 22 x’ SO2: 97 %
Apariencia general: Regular
Actividad psicomotora: Normal
Fascies: Álgida
Cabeza: Normocefálica, cabello de implantación abundante, desprendible a la tracción
Ojos:pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz
Oídos: CAE permeables
Nariz: Fosas nasales permeables
Boca: MO semihúmeda, lengua saburral
Cuello: Simétrico, sin adenopatías palpables.
Torax:Inspección: Simétrico
Palpación: elasticidad y expansibilidad conservada.
Percusión: claro pulmonar
Auscultación: Murmullo vesicular conservado
Corazón: R1 y R2 conservado en tono e intensidad, sincrónicos conel pulso, choque de la punta perceptible en el quinto espacio intercostal línea medio clavicular.
Abdomen:
Inspección: Simétrico, se observa cicatriz periumbilical derecha de aprox, 15cm.
Palpación:Abdomen blando depresible, doloroso a la palpación profunda a nivel de flanco izquierdo y fosa iliaca izquierda, puntos ureterales superiores y medios del lado izquierdo positivos.
Percusión:...