Historia CLinica Longuitudinal

Historia Clínica Longitudinal.
1. Identificación.
Nombre: Félix Munguía Reyes
Edad: 62
Sexo: femenino
Lugar y fecha de Nacimiento: 1/11/1953; La Unión
Estado Civil: Acompañada
Escolaridad: Ninguna
Profesión: Ama de casa
Religión: Católica
Lugar de Procedencia: Colonia Nuevo Suchitoto, Pasaje F casa 10
Fuente de información: Paciente
Lugar, fecha y hora de historia: Consulta Externa, HospitalNacional Psiquiátrico Dr. Molina Martínez; Jueves 5 de noviembre del 2015; 8:10 am.
Atendido por: Br. Laura Gabriela Menjivar Escobar; Br. Lorena María Menjivar Zavaleta; Br. Henry Natanael Merino Aquino.
2. Motivo de Consulta: “Me duele todo”
3. Enfermedad Actual:
Paciente femenina de 62 años asiste a consultar en este centro hospitalario tras ser referida del Hospital de Shuchitoto, con historiade insomnio, cefalea frontal y dolor corporal generalizado intermitente de 6 meses de evolución. Refiere además, desesperación y tristeza constante debido al fallecimiento de su hijo hace 5 años. Menciona que ha tenido sueños en los que su hijo llega y le habla. Al inicio del duelo presento ideaciones suicidas, aunque nunca intento nada, actualmente paciente niega ideaciones suicidas. Niegaalucinaciones auditivas o visuales, conductas agresivas. Niega uso de drogas alucinógenas, medicamentos psiquiátricos.
4. Episodios Previos.
Hace 12 años refiere cuadro similar de tristeza y angustia al morir su madre, viendo mejoría con “inyecciones tranquilizantes” recomendadas por vecinos.
Hace 10 años, cuando su hijo mayor presento conductas agresivas con ideaciones suicidas tras separase de unapareja que era mayor que él, la paciente refiere haber padecido de un cuadro similar de “angustia” y “desesperación” por “el mal” que le hicieron a su hijo.
Paciente niega episodios de ira o agresividad.
5. Trastornos Somáticos.
Hipertensión Arterial diagnosticada hace 12 años, manejada con “enalapril”
Diabetes Mellitus diagnosticada hace 12 años, manejada con “insulina, metformina, glibenclamida”.Refiere padecer de “los nervios” para lo cual se administran “tiamina, complejo B12”
Hernia umbilical hace 3 años, sin complicaciones
Histerectomía Vaginal hace 2 años, refiere que quedo ingresada por “infección postoperatoria”
Refiere Chikungunya hace 1 año ingresada 8 días con analgésicos y suero
No antecedentes de alergias a medicamento o alimentos.
6. Estrés Psicosocial.
a) Familiar: Pacienteacompañada desde los 17 años, única pareja, tuvo 8 hijos, dos de los cuales fallecieron a la edad de 16 y 20 años.
b) Paternidad: refiere no tener contacto frecuente con sus hijos a pesar de que viven cerca, y extraña el no poder verlos.
c) Otras relaciones Interpersonales: mala relación con los vecinos por no respetar “las milpas de mi terreno”; “las gallinas se meten y no dicen nada”.
d) Legales:refiere preocupación por pandillas de la zona por sus nietos y cuando hay enfrentamientos.
e) Situación Ambiental: las lluvias intermitentes afectan la cosecha y por ende la situación económica familiar.
f) Financiero: Refiere que compañero de vida es agricultor y cuando la cosecha no es buena no recibe el dinero suficiente para vivir.
7. Niveles de Adaptación en el Último Año.
Cuidado personaly Supervivencia: La paciente afirma que nunca ha descuidado su aspecto, su higiene y su alimentación aunque el periodo previo a la muerte de su hijo dejo de importarle su aspecto personal, presento hiporexia, “quería irse con el”.
Las Relaciones Sociales: refiere buena relación con su conyugue y familia aunque no la frecuentan mucho; mala relación con sus vecino por no respetar su propiedad.
LaVida Laboral: paciente refiere que toda su vida ha sido ama de casa.
Empleo de tiempo libre: Paciente refiere no tener mucho tiempo libre, pero los pocos momentos descansa.
8. Historia Personal.
Periodo Prenatal, Nacimiento: refiere que el embarazo de su madre fue sin complicaciones, parto vaginal extrahospitalario atendido por partera, nacida a termino sin deformaciones o traumatismos al momento...