Historia Clinica Lusvy 2

República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación
Universidad Nacional Experimental “Francisco de Miranda”
Aprendizaje Dialógico Interactivo
Unidad Curricular – Introducción a la Práctica Médica



















PROFESOR (A): BACHILLER:

Dra. Dilmara Chirinos García G. Lusvy Y C.I. 20.766.249
Grupo # 17





Santa Ana decoro, Julio del 2015
HISTORIA CLINICA
PARTE I - INTERROGATORIO
1. DATOS DE IDENTIFICACION Y FILIACION
Apellidos: Godoy Rodríguez
Nombres: Deivi José
Edad cronológica: 15 años
Edad aparente: 15 años
Sexo: Masculino
Cedula de Identidad: 29.556.674
Lugar de nacimiento: Coro Estado Falcón
Fecha de nacimiento: 18-10-2000
Estado civil: Soltero
Profesión u ocupación: Estudiante
Raza: S/R
Grupo étnico: Noobservar
Religión: Cristiana evangélica
Procedencia: Coro
Dirección actual: Conjunto Residencial Juan Crisóstomo Falcón, núcleo 2, Edificio Curamichate, apartamento número 3-6
Avisar en caso de emergencia: Lisandro Godoy
Teléfono: 0416-7557692
Parentesco: Padre
Dirección: Conjunto Residencial Juan Crisóstomo Falcón, núcleo 2, Edificio Curamichate, apartamento número 3-6

2. MOTIVO DE CONSULTA:Dolor de “barriga”
3. ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente masculino de 15 años de edad natural y procedente de la localidad de coro, quien refiere inicio de enfermedad actual el día domingo 05-07-2015 en horas de la tarde 3:00pm, caracterizado por presentar dolor en la región del epigastrio, de fuerte intensidad, carácter punzante tipo cólico, irradiado a fosa iliaca derecha y pierna derecha,calma pero no mejora con la automedicación de antiespasmódico (gotas) en una sola toma, concomitantemente presenta vómitos de contenido alimentario en número de dos, en abundante cantidad, presentando fiebre 39°C cuantificado, la cual cedió a las 2 horas, luego de la automedicación de acetaminofén 500mg por 1 sola dosis, motivo por el cual acude a este centro donde se evalúa y se decide suingreso.
4. ANTECEDENTES PERSONALES: Refiere traumatismo en el miembro superior derecho, con fractura en el humero que obligo a una cirugía ortopédica hace 5 años por accidente automovilístico. Niega enfermedades neurológicas, respiratorias, ORL, cardiovascular, dermatológicas, genitourinarios, mental, osteomuscular, inmunológicas, endocrinológicas y reproductoras.
5. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre de40 años de edad refiere sufrir de artritis desde los 20 años de edad, lo cual lleva su control médico.
Padre de 48 años de edad aparentemente sano.
Hermana de 23 años de edad aparentemente sana.
Hermano de 18 años de edad aparentemente sano.
Abuela materna de 65 años de edad refiere sufrir de artritis desde los 30 años de edad, lo cual lleva su control médico.
Abuelo materno de 70 años de edadaparentemente sano.
Abuela paterna de 70 años de edad aparentemente sana.
Abuelo paterno de 73 años de edad aparentemente sano
Tíos aparentemente sanos.
6. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS: Refiere vivienda propia tipo urbana, con características físicas de 3 habitaciones, dos baños, una sala tipo comedor, una cocina, con un techo alto de machimbrado, en la cual habitan 5 personas, donde no poseenanimales.
7. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS: Manifiesta estudiar tercer año de bachillerato en el colegio católico Santa Ana, nivel de ingreso familiar medio lo cual vive del trabajo de su padre comerciante.
8. ANTECEDENTES PSICOBIOLOGICOS: Refiere actividad física caracterizada como caminata en horas de la mañana por lo menos dos veces por semana. Refiere practicar deporte como futbol en horas de latarde, cinco veces a la semana, presentan una personalidad pacífica. Mantiene relaciones sexuales de los 14 años de edad por una vez semanal, refiere dormir nueve horas diarias durante la noche sin interrupción, refiere tabaco de los 14 años de edad consume media caja de cigarrillos lo que equivale a 10 cigarros, niega otros.
9. EXAMEN FUNCIONAL:
General: Refiere peso de 65kg con una nutrición...