historia clinica medicina interna

HISTORIA CLÍNICA
HOSPITAL GENERAL DE ZACATECAS
MEDICINA INTERNA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre. José Bautista Sánchez
Sexo. Masculino.
Edad.49 años.
Ocupación. Campesino.
Estado civil. Casado.
Escolaridad. No estudio.
Lugar de nacimiento. Tuxpan de Bolaños, Jalisco, México.
Dirección. Tuxpan de Bolaños, Jalisco, México, C.P.  98000
Teléfono. 3334449930
Nacionalidad. Mexicana.Religión. Católico.

Datos del hospital.
Servicio. Medicina Interna_-------Hematología----------
Cama. 25
No. De expediente. BASJ631018PQ8
No. De hospitalización. 3
Fecha de ingreso. 15 de octubre del 2013 hora. 19:00hrs.
Persona responsable: Elizabeht Bautista Muñoz (hija), Dirección: Tuxpan de Bolaños, Jalisco, México, C.P.  98000
Tipo de interrogatorio. Indirecto.

Fecha de laElaboración de la Historia Clínica. 16 de octubre del 2013

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Línea paterna.
Abuelo. Finado a los 80 años de edad por causa desconocida por el paciente.
Abuela. Finado a los 80 años de edad por causa desconocida por la paciente.
Padre. 78 años de edad, aparentemente sano.
Tíos: se desconocen datos.
Línea materna.
Abuelo.116 años, aparentemente sano.
Abuela. Finadaa los 110 años de edad por causa desconocida.

Madre. Finada a los 58 años de edad por causa desconocida.
Tíos. Se desconocen datos.
Hermanos. 7 hermanos aparentemente sanos.
Niega antecedentes de enfermedades psiquiátricas, osteomusculares y malformaciones congénitas.



ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

HABITACIÓN. Propia, localizada en la periferia de la ciudad, de un piso,de dimensiones de 10 m x 5m, construida de block, de concreto, con piso de mosaico y techo de losa. Habitan cuatro personas en la casa. Posee dos habitaciones, de 2 x 3 m, en la cuales duerme dos persona por cuarto, cuenta con una cocina, un baño completo y un patio. Presenta una ventana de 1.5m x 1m aproximadamente, localizada en la habitación de la paciente, permanece abierta durante el díay se cierra durante la noche. Clima de acuerdo a la estación del año. No posee mascotas, ni tampoco plantas. Posee los servicios de agua potable, luz y drenaje. Almacenan la basura en costales bien cerrados en un patio, y es recogida cada ocho días por el camión recolector de basura.

ALIMENTACIÓN.
Dos comidas y una colación:
Desayuno: (9:00 hrs.)
Una taza de atole
Comida: (15:00hrs.)
Unplato de sopa de verduras, acompañado con un vaso de agua. (500ml)
Ingesta por semana:
Carne 1/7
Verduras 6/7
Frutas 2/7
Huevo 0/7
Leche 2/7
Cereales 0/7
Leguminosas 7/7
Ingiere 3 litros de agua al día marca “bonafont”.
Cocina con aceite “Kartamus”.
El padecimiento no ha modificado la dieta del paciente.

HIGIENE PERSONAL. Se baña diario en regadera con champú “Capris”, y jabón“Zote”. Se asea las manos 5 veces al día aproximadamente, no asea sus dientes. Consume agua potable de garrafón “Bonafont”, lava verduras y frutas con agua de grifo.

TOXICOMANÍAS. Consume alcohol 3 vasos de cerveza por semana.
RECREACIÓN. No realiza actividad física.


ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Enfermedades de la infancia. Se desconocen datos.
Tipo de sangre O Rh +.
Esquema devacunación completo para su edad, en las fechas apropiadas.
Alérgica a la penicilina, niega alergias a alimentos.


ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS
No valorados a expensas de la indisposición del paciente.
PADECIMIENTO ACTUAL

Motivo de consulta: Inicia padecimiento actual hace un año con cuadros gripales constantes, fiebre, baja de peso, sensibilidad en las encías, dolor, con granos en la boca yfiebre.

Primer mes: acude a consulta externa del hospital de la comunidad, donde es tratado, como un cuadro gripal, se desconoce terapéutica. Sin presentar mejoría.
Mes 2-7: Se mantienen los mismos síntomas y se acentúan.
Octavo mes: Se mantienen los mismo síntomas y se agregan vómitos constantes, teniendo 3 al día de contenido gástrico y con presencia de sangre, por lo que es llevado al...