Historia clinica medicina interna

-79982890805
-846127866 525526021590 UNIVERSIDAD JUSTO SIERRA
ESCUELA DE MEDICINA HGZ/UMF No. 29
Medicina General
Dra. Miriam Macoco
Historia Clínica
Claudia Alvarez Sánchez
830 A
HISTORIA CLINICA
NSS:0144 26 0206 5M 25PE
Servivio: Medicina Interna Cama: 301
INTERROGATORIO
Tipo de interrogatorio: Directo - Indirecto
Ficha de identificación.
Nombre: José Jorge Alvarez Villasana Sexo: Masculino.
Fecha de Nacimiento: 13 de Septiembre de 1925 Edad: 89 años.
Lugar de Nacimiento: Michoacán Lugar de Residencia:Distrito Federal
Dirección: Calle Bosque deMoscú Mz 59 Lt 49 Col. Bosques de Aragón. Neahualcoyotl
Estado Civil: Viudo Religión: Católica.
Escolaridad: Bachillerato Ocupación: Pensionado
Antecedentes Heredo-Familiares:
Padre y madre finados, desconoce la causa.
Hermano con Ca de próstata, no refiere desde cuando se conoce el diagnóstico ni eltratamiento
Hermana con Ca de mama, no refiere desde cuando se conoce el diagnóstico ni el tratamiento
Diabetes e Hipertensión interrogados y negados. Combe negativo
Desconoce otros padecimientos.
Antecedentes Personales no Patológicos
Habita en casa propia de material perdurable con tres personas más, sin hacinamiento, cuenta con todos los servicios intradomiciliarios. Zoonosis positiva por unperro. Se baña cada tercer día al igual que el cambio de ropa interior y exterior. Realiza cepillado dental una vez al día. El paciente hace dos comidas al día adecuadas en calidad y cantidad. Carne de res 0/7, carne de pollo 1/7, carne de puerco 0/7, pescado 1/7, huevo 2/7, lácteos 7/7, tortilla 7/7, leguminosas 7/7,verduras 7/7, frutas 7/7. Agua de 1 a 2 vasos/día. Realiza actividadesrecreativas como juegos de letras y cálculo. Actividad física: camina.
Inmunizaciones: esquema de vacunación completo
Antecedentes Personales Patológicos
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica diagnosticada hace 15 años.
Tabaquismo positivo desde los 16 años a razón de de 20 cigarrillos diarios. Alcoholismo positivo desde los 20 años ocasional a base de destilados, llegando a la embriaguez, ambossuspendidos hace 10 años. Otras toxicomanías interrogadas y negadas.
Quirúrgicos positivos por cirugía de meniscos rodilla derecha hace 50 años, apendicetomía hace 40 años, resección transureteral de próstata por hiperplasia hace 15 años, plastía inguinal derecha hace 50 años, injerto de cuarto dedo en mano izquierda hace 40 años.
Trauma positivo por fractura de codo y clavícula derecha hace 40años sin atención médica. Transfusiones positivas.
Alérgico a Penicilina y Diclofenaco
Antecedentes AndrogénicosPubarca a los 11 años. Inicio de vida sexual activa a los 18 años. Refiere haber tenido dos parejas sexuales sin método anticonceptivo. Refiere haber tenido enfermedades de transmisión sexual, pero no conoce cuales.
REVISION POR SISTEMAS
Autopercepción de la salud: Excelente___Muy Buena ___ Buena _X__Regular ___ Mala___
Situación psicosocial: El paciente no refiere ni manifiesta alteraciones
Incontinencia fecal No__X__ Si____
Incontinencia urinaria No__X__ Si____
Déficit de memoria No__X__ Si____
Caidas últimos 12 meses No__X__ Si____
FUNCIONALIDAD: Paciente masculino en la novena década de la vida que de acuerdo a la Escala de Lawton y Brody para lasactividades instrumentales de la vida diaria y la Escala de Barthel en la que se encuentra con un puntaje de 80 lo que refiere una dependencia leve.
VALORACIÓN FUNCIONAL. ESCALA DE BARTHEL
PUNTAJE OBTENIDO
ALIMENTACIÓN Independiente 10
Necesita Ayuda 5
Dependiente 0 5
BAÑARSE Independiente 5
Dependiente 0
5
VESTIRSE Independiente 10
Necesita Ayuda 5
Dependiente 0
10
ARREGLARSE...