Historia Clinica Medicina Interna

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA XALAPA
DEPARTAMENTO DE CAMPOS CLINICOS


HOSPITAL : LUIS F. NACHON (HOSPITAL CIVIL) | TURNO : VESPERTINO |
ANOTA EN ORDEN CADA UNA DE TUS ROTACIONES: 1.- GINECOOBSTETRICIA2.- MEDICINA INTERNA3.- URGENCIAS4.- PEDIATRIA5.-CONSULTAEXTERNA6.- CIRUGIA |
NOMBRE Y FIRMA DEL JEFE DE ENSEÑANZA | SELLO ENSEÑANZA DE HOSPITAL: |
OBSERVACIONES: |
REPORTE DE CASO CLÍNICO

MATERIA: MEDICINA INTERNA

1. Historia clínica:
Hospital: Luis F. Nachón
Nombre del paciente: Esmeralda Hernández Hernández
No de expediente: 11168/11 Cama: 310
Edad: 20 años Sexo: F Servicio: Medicina Interna
Fecha: 14/09/2011 Ocupación:Estudiante Estado civil: Soltera
Interrogatorio: Directo Indirecto: xx

Antecedentes hereditarios y familiares:
Abuelo paterno finado por CA gástrico. Crónico degenerativas negados. Padre y madre aparentemente sanos. Hermanos aparentemente sanos
Personales no patológicos
Femenino de 20 años de edad, soltera, estudiante, originaria de Coacoatzintla, residente de Tonayan, religión católica.Habita en casa construida con material de concreto, rentada. Se ignora si cuenta con todos los servicios de urbanización. Presencia de animales negativa. Alimentación regular en cantidad y calidad.
Inmunizaciones al corriente pero no muestra cartilla de vacunación de la mujer.
Alcoholismo negativo, tabaquismo negativo, toxicomanías negadas.
AGO:
Menarca: desconoce
Gestas: 0 Partos: 0Cesáreas: 0 Abortos: 0
IVS: desconoce Resto ignorados
Personales patológicos:
Quirúrgicos, traumáticos, alérgicos, crónico degenerativos negados
Padecimiento actual:
Familiar no aporta datos suficientes. Aparentemente el día de ayer la paciente sufre acceso de tos, con pérdida del estado de alerta y paro respiratorio, por lo que acude a Cruz Roja, de donde la refieren a esta unidad, a suingreso con datos de muerte cerebral, en paro respiratorio por lo que amerita maniobras de intubación. Se toman laboratoriales, reportando Hb de 11.4, Hto. 35.1. Leucocitosis de 11.6 sin bandas, hiperglucemia de 135, función renal conservada, electrolitos dentro de los parámetros normales. PFH dentro de los normales. EGO con leucocituria. EKG con taquicardia sinusal, sin datos de lesión o isquemia.TAC de cráneo con hemorragia subaracnoidea y edema cerebral con importante compromiso de ambos ventrículos.
Exploración física:
Paciente inconsciente, con Glasgow de 3, con datos francos de muerte cerebral, hidratada con adecuada coloración de tegumentos, pupilas isocoricas midriáticas, sin respuesta a la luz, presencia de cánula endotraqueal.
Cabeza: normocefalo, cara simétrica, adecuadaimplantación de cabello y pabellones auriculares, cara simétrica
Cuello: cilíndrico, sin adenomegalias, tráquea central y desplazable
Tórax: normolineo, sin lesiones evidentes, adecuada ventilación de campos pulmonares, murmullo vesicular. Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, sin arritmias
Abdomen: blando, deprecible timpánico, sin presencia de visceromegalias. Ruidos peristálticos presentes.Genitales ext, rectal y/o vaginal: distribución de vello púbico de forma triangular, resto normal, no hay lesiones externas
Extremidades: integras, llenado capilar 2 segundos, coloración pálida, pulsos presentes y disminuidos, reflejos abolidos.
Diagnostico:
Hemorragia subaracnoidea, posible aneurisma roto
Síntomas generales:
Paciente femenina la cual se encuentra en este momentoinconsciente. Glasgow 3
Exámenes previos:
BH completa: Hb. 11.4, Hto. 35.1, plaquetas 212, leucos 11.6, bandas 0%, TP 12.7, TTP% 32.9, QS glucosa 135, urea 29.5, creatinina .8, TAC hemorragia subaracnoidea
Terapéutica empleada:
Ninguna
Diagnósticos:
Hemorragia subaracnoidea Probable aneurisma roto
Inspección general:
Paciente inconsciente, encamada, posición postrada, marcha no valorable,...