Historia Clinica Medicina Interna

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL REGIONAL NUM.1
VICENTE GUERRERO
HISTORIA CLINICA DE MEDICINA INTERNA
FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE: BONIFACIA RAMOS ROSALES
AFILIACION: 7202300451F1930SF
SEXO: FEMENINO
EDAD: 81 AÑOS
OCUPACION: AMA DE CASA
ESCOLARIDAD: NINGUNA
ESTADO CIVIL: VIUDA
RELIGION: CATÓLICA
LUGAR DE NACIMIENTO: ACAPULCO, GRO
DOMICILIO ACTUAL:ACAPULCO GRO.
INTERROGATORIO: INDIRECTO
FECHA DE ELABORACION.31 –MAYO -2011
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
ABUELO PATERNO: Finado desconoce la causa
ABUELA PATERNA: Finado desconoce la causa
ABUELO MATERNO: Finado desconoce la causa
ABUELA MATERNA: Finado desconoce la causa
PADRE: Finado desconoce la causa
MADRE: Finado desconoce la causa
HIJOS: 5 de los cuales solo tres están vivos losotros dos finados por muerte natural
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

HABITACION: Habita en zona urbana, vive con su hijo en su casa, la cual esta hecha de tabique con techo de cemento así como el piso de cemento, cuenta con todos los servicios de luz, drenaje, la casa esta constituida con 1 cuarto, 1 baño, cuenta con comedor, cocina equipada con estufa, refrigerador, licuadora,ventanas que comunican al exterior. Cada cuarto tiene ventana y cama. Depositan la basura en cestos
HÁBITOS HIGIÉNICOS: Baño diario, al igual que cambio de ropa interior y exterior, utiliza jabón y agua Cepillado de dientes diario, variado 2 veces al día, no usa hilo dental o enjuague. Limpieza de casa diaria con agua.
HÁBITOS DIETÉTICOS. Carne de pollo 2/7, tortilla 3/7, Pescado 2/7, Frutas 3/7,Verduras 3/7, Lácteos 3/7, Cereales 2/7, grasas 1/7
ALCOHOLISMO: Preguntados y Negados.
TABAQUISMO: Preguntados y Negados.Solo refiere que cocino con leña durante 20 años.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Alérgica a penicilina, refiere haber sido intervenida quirúrgicamente por catarata de ojo derecho, niega transfusionales, diabetes mellitus diagnosticada hace 20 años en tratamiento coninsulina glargina 26 u diaria, acarbosa 1x3x1.HAS diagnosticada hace 20 años en tratamiento con losartan 1 cada 24 hrs. dislipidemia manejada con bezafibrato, pravastatina 1 diaria. Hipotiroidismo manejado con levotiroxina 1 cada 24 hrs. cuenta con el antecedente de ERC en tratamiento con nefrología a base de calcitriol 1 tableta cada 24 hrs acido fólico 1 tableta cada 24 hrs, polivitaminas 1tabletas cada 24 hrs, alopurinol 1 tableta cada 24 hrs.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia su padecimiento el día 25/5/2011 al presentar evacuaciones diarreicas fétidas sin moco y sin sangre en varias ocasiones sin referir cantidad, acompañado de vomito en 2 ocasiones de contenido gastroalimentario, hiporexia, intolerancia a la vía oral, agregándosele fiebre no cuantificada, por lo que es llevada a su U.M.Fdonde recibe tratamiento conservador a base de loperamida y antipiréticos así como soluciones parenterales obteniendo cierta mejoría. Posteriormente persistió la hipertermia acompañada de ataque al estado general, desorientación neurológica caracterizada por indiferencia al medio no respondía a estímulos externos, refiere familiar que presento rigidez generalizada (no se movía) por lo que es llevadamas de nuevo a su U.M.F donde se le toma la TA. Reportando una TA. 266/92 diagnosticando una encefalopatía hipertensiva. Motivo por el cual es enviada a este hospital. A su ingreso a urgencias presento cifras tensiónales altas a expensas de la sistólica por lo que trato con captopril sublingual doble esquema de antihipertensivos a base de losartan 50 mg vo cada 12 hrs, nifedipino una cada 12hrs. así como antimicrobianos, y antipiréticos teniendo cierta mejoría. Actualmente ingresa a piso para vigilancia y tratamiento.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMICAS: diferido por el estado del paciente
EXPLORACION FISICA
SIGNOS VITALES: T/A 120-70 mm/Hg F.C. 70X` F.R. 20X`Temp.36ºC .
HABITUS EXTERIOR. Paciente femenino de edad aparente a la cronológica se encuentra en posición...