Historia clinica Medicina interna

Universidad Autónoma de Querétaro
Facultad de Medicina
Clínica III
7º semestre
Hospital General IMSS
Medicina Interna
Elaboran: Abidael Pérez Martínez, Víctor Barrera Naranjo, José Antonio De la Parra Calderón, Karen Ivonne León Pérez, Samuel Medina Pérez, Amaury Corres Barrutieta

Historia Clínica


Noviembre del 2014

Nombre de quien elabora: Abidael Pérez Martínez, Víctor Barrera Naranjo,José Antonio De la Parra Calderón, Karen Ivonne León Pérez, Samuel Medina Pérez, Amaury Corres Barrutieta
Médico que supervisa la elaboración: Dra. Cándida Martínez
Fecha de elaboración: 12/11/14
Lugar donde se elabora: piso 4 Hospital Regional No. 1 IMSS. Cama 4132
Tipo de interrogatorio: indirecto.
Persona responsable del paciente: Hija
Nivel de confiabilidad: Medio.

Ficha de identificaciónNombre del paciente: J. P. D J.
Edad: 78 años
Fecha de nacimiento: 13 de diciembre de 1935
Género: masculino.
Raza: latina.
Nacionalidad: mexicana.
Estado civil: casado.
Escolaridad: 4º primaria
Ocupación: sin empleo desde hace 38 años. Antes operador de máquinas.
Religión: católica.
Lugar de origen: De Hércules, Querétaro.
Lugar de residencia: Hércules, Querétaro.
Domicilio actual: Hércules,Querétaro.
Tiempo de residir en el domicilio actual: 78 años
Teléfono: ----
Tipo de sangre: Desconoce.
Antecedentes heredo-familiares
-Abuela paterna finada. Desconoce edad, causas y patologías.
-Abuelo paterno finado. Desconoce edad, causa y patologías.
-Padre finado. Desconoce edad, causa y patologías.
-Abuela materna finada. Desconoce edad, causa y patologías.
-Abuelo materno finado. Desconoce edad,causa y patologías.
-Madre finada. Desconoce edad, causa y patologías.
-Hermanos: 9 hermanos. 2 finados, por causa desconocida. Desconoce patologías.
-5 hijos. Un hijo con Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial Sistémica. Resto aparentemente sanos.

Antecedentes personales no patológicos
Vivienda en zona urbana. Habitan 4 personas. Cuenta con 3 recámaras y 1 baño completo y 1/2 baño, comedor,cocina; 1 ventana en cada habitación, casa de tabique y mezcla, aplanado, piso de loza. Cuenta con todos los servicios. Agua de garrafón para su consumo. 1 perro de mascota que vive afuera de la casa. No fauna nociva.
Baño cada semana con cambio diario de ropa interior y exterior.
Lavado de manos antes de los alimentos y después de ir al baño.
No lavado de dientes, ya que solo tiene una piezadentaria.
Alimentación: mala en cantidad y calidad.
Comidas:
-Desayuno: 8am. 1 taza de té y pan.
-Comida: 2pm. Carne de res o pollo, arroz o frijoles, 6 tortillas, jugo comercial (1 vaso).
-Cena: 8pm. Taza de leche (con café ocasional), y en ocasiones 1 pieza de pan.
Carbohidratos: pastas 0/7; pan 7/7 (1-2 x día); tortillas 7/7 (6 tortillas)
Cárnicos: res 3/7; pollo 4/7; pescado 0/7, cerdo esporádico.Lácteos: leche 7/7; queso ocasional; yogur ocasional.
Fruta: 7/7
Verdura: ocasional
Bebe 1 vaso de agua al día.
Actividad física: sedentaria. Sin deambulación. Uso de silla de ruedas desde hace 4 años por debilidad de articulaciones de ambas rodillas. Reinició deambulación hace dos años con rehabilitación, pero volvió a dejar de caminar hace 2 meses por la misma debilidad en las rodillas.
Trabajo:sin ocupación
Duerme 4-5 horas diario aprox. Por la noche y 1hr durante el día
Pasatiempos: ver tv. Más de 4 hr/día.
Cuadro de inmunizaciones sin especificar.
Toxicomanías: negadas.

Antecedentes personales patológicos
Adulto: Hipertensión arterial sistémica desde hace 10 años tratada con captopril 1tab diaria.
Parkinson desde hace 4 años. Tratamiento con L-Dopa desde su diagnóstico, sin mejoría, ylo suspendieron hace 1 mes por indicación.
Quirúrgicos: Resección transuretral de próstata hace 3 años por hiperplasia prostática benigna, ya que presentaba disuria desde 2 años antes.
Hospitalizada en 4 ocasiones por episodios de dolor en hipogastrio, con realización de drenajes, previos a la histerectomía.
Traumatológicos: negados.
Alergias: negadas.
Transfusiones: negadas.

Padecimiento...