historia clinica medicina interna1

República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior
Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”
Decanato de Ciencias de la Salud








HISTORIA CLÍNICA







Br. KAIRELYS ARIAS
CI: 19953798
DRA: LISBETH REALES.






Barquisimeto, Junio de 2015
HISTORIA CLÍNICA
Fecha: 10/06/2015
Servicio MDSA
Cama nro. 12
DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
NOMBRES YAPELLIDOS: Eiber Granados - Cedula de Identidad: 5.251.524
EDAD: 57 años - SEXO: Masculino
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 24 de agosto de 1957, Barquisimeto estado Lara.
NACIONALIDAD: Venezolano
ESTADO CIVIL:­­­ Soltero
OCUPACION: Mecánico industrial
DIRECCIÓN ACTUAL: Urb. Valle Hondo, 7ma etapa, casa nro. 30-8. Cabudare estado Lara
PROCEDENCIA: Barquisimeto estadoLara
TELÉFONO: 04125189641
IVSS: Si
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A: Olsy Lopez De Granados - PARENTESCO: Esposa
DIRECCIÓN: misma dirección - TELÉFONO: 04161227959
FECHA DE INGRESO ANTERIOR: Ninguna
FECHA DE INGRESO ACTUAL: 10/05/15
FUENTE Y CONFIABILIDAD DE LOS DATOS: Paciente, confiable.
MOTIVO DE CONSULTA: Debilidad Muscular
ENFERMEDAD ACTUAL: paciente quienrefiere inicio de enfermedad actual el 03 de mayo de 2015 caracterizada por astenia y debilidad muscular progresiva, sin atenuantes, agravantes ni concomitantes, los cuales persisten por 7 días, el día 10 de mayo de 2015 la debilidad muscular se agrava impidiendo la bipedestación y el habla del paciente, motivo por lo cual es trasladado a centro clínico, es evaluado y referido a este centromédico donde se decide su ingreso

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Diabetes mellitus tratada con Galvus Met, un comprimido diario
Cirugía hace 16 años por Cáncer de Vejiga, recibió quimioterapias y radioterapias
Cirugía hace 2 años por Infarto intestinal complicado con peritonitis
Niega alergias a medicamentos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Hábitos Psicobiológicos
PSICOLOGICOS
-Alcoholpor 38 años, 3 veces por semana, Ron, whisky, cerveza y anis. 15 copas por día
-Cigarrillo: desde los 18 años hasta hace 1 mes. Diariamente, 6 a 8 cigarrillos al día. Índice tabáquico 15.6
-Café: desde los 20 años, dos tasas al día

BIOLOGICOS
- Diuresis: 6 a 8 veces por día, color amarillo claro, olor sui generi
- Evacuaciones: 2 veces al día, todos los días, color marrón, sin moco ni sangre,olor sui generi
- Sueño reparador de 8 horas durante la noche y una siesta de 1 hora durante la tarde
-Alimentación: Aparentemente cumple con las leyes de escudero

VIDA FAMILIAR Y ASPECTO SOCIOECONOMICO: Vive con 4 Hijos y su esposa, con buena relación familiar donde desempeña el rol de jefe de familia. Grado de instrucción: bachiller, trabaja como mecánico industrial hace 40 años en una fábrica degomas, generando ingresos mensuales de 14mil bolívares

DATOS EPIDEMIOLOGICOS: Vivienda urbana, techo de laja, piso de cerámica, paredes de cemento pulido, 4 habitaciones con todos los servicios básicos. Un perro como mascota intradomiciliaria, vacunado y desparasitado. Niega la presencia de vectores mecánicos y estar en contacto con personas con patologías infectocontagiosas. Refiere tenercompleto esquema de Inmunizaciones del adulto.

ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS

Padre con insuficiencia renal. Madre y hermanos aparentemente sanos

EXAMEN FUNCIONAL

-Síntomas Generales: Refiere polidipsia e inapetencia hace 7 días, niega pérdida de peso, fiebre, escalofríos, sudoración, palidez.
-Piel y faneras: Niega erupciones, cambios de coloración, equimosis, petequias, prurito.
-Cabeza:Niega cefaleas, mareos, vértigos.
-Ojos: Niega diplopía, amaurosis, escotomas, fotofobia, epifora.
-Oído: Niega acusia, hipoacusia, tinitus, otalgia, secreciones.
-Nariz: Niega anosmia, epistaxis, Rinorrea, halitosis nasal.
-Boca: Niega halitosis oral, aftas, sialorrea, gingivorragia.
-Garganta: Niega odinofagia, disfagia, afonía.
-Cuello: Dolor, limitación del movimiento, aumento de volumen....