Historia clinica mental

HISTORIA CLINICA MENTAL

1. IDENTIFICACIÓN.
Nombre de la institución:_____________________________________________________
Nº de historia clínica: ________________________
Fecha: día____mes_______________ año________
Nombre:______________________ Apellidos:_____________________ Género: M__F__
Lugar de nacimiento:_____________________ fecha: __________________ edad:______Procedencia:_________________ Estado civil:____________________
Ocupación:___________________________ Escolaridad:_______________________
Dirección de residencia:_____________________Telefono:_______________________
Familiares con quienes vive:__________________________________________________
Nombres de los informantes:__________________________________________________
Relación de los informantes con elpaciente:_____________________________________

2. MOTIVO DE CONSULTA
¿Por qué viene aconsulta?:____________________________________________________________

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_________.

3. HISTORIA FAMILIAR
Nombre del padre:_________________________________________ edad:__________Ocupación:__________________________ Escolaridad:_________________
Tiene alguna enfermedad física o mental: si___ no___ Cual (es):_____________________
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_________________________.
Nombre de la madre:_________________________________________ edad:__________
Ocupación:__________________________...