Historia clinica modelo

HISTORIA CLINICA




FECHA DE INGRESO: 2004
FECHA DE REALIZACION DE LA H.C: 10/04/2010




IDENTIFICACION


NOMBRES: Graciela
APELLIDOS: Aponte
EDAD: 59 años
SEXO: Femenino
RAZA: Blanco
OCUPACION: Ama de Casa. Antes trabajo de campo.
ESTADO CIVIL: Union Libre
ESCOLARIDAD: Ninguna
RELIGION: CatólicoFECHA DE NACIMIENTO: 15 de Febrero de 1951
LUGAR DE NACIMIENTO: Cunday/Tolima
LUGAR DE PROCEDENCIA: Villavicencio
LUGAR DE RESIDENCIA: Barrio La Nohora
HEMOCLAIFICACION: A+
INFORMANTE: Paciente
CONFIABILIDAD: Buena
INTERROGADOR: Mautya Paola Barrera Mendoza (Grupo 7)


MOTIVO DE CONSULTA:

Control estudiantes saso VIIIENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente con cuadro clínico de 20 dias de evolución consistente en dolor localizado en región lumbar post- trauma caída desde un caballo, no irradiado, de intensidad 6/10 en escala del dolor asociado a diaforesis y sensacion de debilidad en miembros inferiores ademas de discapacidad por dolor.




REVISION POR SISTEMAS

1. SINTOMAS GENERALES
Paciente refiere sensacion dedebilidad y dolor lumbar.

2. COLAGENO:
Paciente no refiere engrosamientos de piel, ni resequedad, ni alas de mariposa en la cara

3. PIEL:
Paciente refiere zonas de hiperpigmentacion ocasionadas por exposición al sol en regiones de los miembros superiores y rostro. Paciente no refiere masas, ni pápulas, ni ronchas, ni costras.

4. LINFO-RETICULAR:
Paciente no refiere presencia de edemasni Linfoadenopatias.

5. MUSCULAR:
Paciente refiere mialgias en región glútea, miembros superiores y miembros inferiores. Paciente no refiere, masas, ni deformidades.

6. OSTEO-ARTICULAR:
Paciente refiere dolor en región lumbar pos-trauma ocasionando fractura de L3 yL4
Paciente no refiere artralgias.

7. NEUROLOGICO:
Paciente refiere problemas de memoria a corto plazo que avanzacon el tiempo.

8. ORGANOS DE LOS SENTIDOS
• OJOS
Paciente no refiere disminución de la agudeza visual ni ningún otro sintoma.
• NARIZ
Paciente no refiere anosmia ni rinorrea, ni rinorragia.
• OIDOS
Paciente no refiere disminución de la agudeza auditiva en ambos oídos ni secreciones.
• BOCA:
Paciente refiere pérdida de la arcada superior einferior, con posterior implante de prótesis dental. No Refiere glosodinia, ni gingivorragia.


9. RESPIRATORIO
Paciente refiere tos esporadica, no refiere dificultad respiratoria al realizar cierto tipos de actividades ni en reposo.

10. CARDIACO
Paciente no refiere palpitaciones ni dolor toráxico.

11. VASCULAR
Paciente no refiere varices en ambos miembros inferiores, ni presenciade edemas.

12. GASTRO-INTESTINAL
Paciente refiere un hábito intestinal de 1 vez cada día, con deposiciones duras de color normal, sin presencia de sangre ni esteatorrea.

13. UROLOGICO
Paciente no refiere disuria, ni poliuria, ni tenesmo vesical, no refiere hematuria, piuria, ni prurito.

14. ENDOCRINO
Paciente no refiere temblor fino, polidipsia, polifagia, cambios en la contextura dela piel.
Refiere no pedida de peso ni intolerancia al calor o frío.

15. HEMATOPOYETICO
Paciente no refiere petequias, equimosis, hematomas
No refiere sangrados espontáneos.


16. PSIQUIATRICO:
Paciente no refiere depresión y tristeza, ni alteraciones emocionales.


ANTECEDENTES

1. FAMILIARES

Padre: Hipertensión arterial.

2. PERSONALES

PATOLOGICOS: Incontinenciaclínica desde hace 4 años.
HOSPITALARIOS Hospitalizado por días hace 15 dias por
motivo de trauma por caída de caballo.


QUIRURGICOS Niega

GINECO-OBSTETRICOS: G7 P6 C0 A1
Menarquia: 11 años. Menopausia: 45 años.

TOXICOLOGICOS: Paciente refiere haber fumado 1 cigarrillo cada dia durante 15...