historia clinica modelo
DATOS DE FILIACIÓN
Nombre:
Documento de identidad:
Tipo de sangre:
Lugar y fecha de nacimiento:
Edad:
Sexo:
Raza:
Estado civil:
Ocupación:
Residencia habitual:
Procedencia:
Grado de escolaridad:
Religión:
Régimen de seguridad social:
Origen de referencia:
Informante:
Confiabilidad:
Fecha de ingreso:
Fecha de toma de datos:
Servicio:
Número de cama:Nombre del hospital:
Interrogador:
MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
¿Cuándo empezó?
¿Cómo empezó?
¿Cómo ha evolucionado?
¿Qué tratamiento ha recibido?
¿Cómo se siente ahora?
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Prenatales:
Síndrome Down ___ Malformaciones cromosómicas ___ Anomalíassexuales ___ Rubeola congénita ___ Toxoplasmosis congénita ___ Alguna enfermedad del grupo TORSH ___
Perinatales:
Parto normal ___ Cesaria ___ Complicado ___ Trauma ___ Daño cerebral ___ Fracturas óseas ___ Malformación cardiaca ___
De la infancia:
Esquema de inmunización:
Sarampión ___ Rubéola ___ Varicela ___ Fiebre reumática ___ Difteria ___ Tos ferina ___ Corea menor ___Parotiditis ___ Asma ___
De la adolescencia:
Amigdalitis ___ Pancreatitis ___ ETS ___ Infección urinaria ___ Faringitis ___
Tropicales:
Paludismo ___ Dengue ___ Leishmaniasis ___ Enfermedad de chagas ___ Paracoccidioidomicosis ___ Fiebre amarilla ___ Leptospirosis ___
Infecciosas:
Cólera ___ SIDA ___ Estafilococcemias ___ Meningococcemias ___ Gripes frecuentes ___Cada cuanto?
De la piel:
Dermatomicosis cutánea ___ Forunculosis ___ Foliculitis ___ Impétigo ___ Éctima ___ Celulitis ___ Escabiosis ___ Acné ___ Psoriasis ___ Eritema multiforme ___ Síndrome de Stevens Johnson ___ Herpes zoster ___ Dermatitis ___
Ojos:
Cataratas ___ Conjuntivitis ___ Pterigion ___ Astigmatismo ___ Miopía ___ Hipermetropía ___ Pérdida de la agudeza visual ___Gafas ___ Desde cuando?
Respiratorias:
Neumonía ___ Asma ___ TBC ___ Bronquitis aguda ___ Bronquitis crónica ___ Enfisema ___ EPOC ___ Bronquiectasias ___ TEP ___
Organos de los sentidos:
Sinusitis ___ Otitis ___ Rinitis alérgica ___
Cardiovasculares:
HTA ___ Angina de pecho ___ IAM ___ ICC ___ Pericarditis ___ Cardiomiopatía y valvulopatías ___ Fiebre reumática ___Endocarditis ___ Arritmias ___
Digestivas:
Esofagitis ___ Hernia hiatal ___ Acalasia ___ Gastritis ___ Úlcera péptica ___ Hepatitis ___ Colelitiasis ___ Colecistitis ___ Pancreatitis ___ Parasitosis ___ Absceso hepático amebiano ___ Colitis ___ Sx diarreico agudo ___ Hemorragia digestiva ___
Renales:
GNA-Crónica ___ Pielonefritis ___ Sx nefrótico ___ Infección urinaria ___Riñones poliquísticos ___ Nefrolitiasis ___ IRA-Crónica ___
Hematológicas:
Sx anemico ___ Púrpuras ___ Sx trombocitopenico ___ Leucosis ___ Anemia aplástica ___ Hemofilia ___ Esferocitosis ___ Talasemia ___
Neurológicas:
Meningitis ___ Meningoencefalitis ___ Migraña ___ Epilepsia ___ ACV ___ Neuropatía ___ Cisticercosis ___ Hidrocefalia ___ Sx HT endocraneana ___ Sx demencia ___Esclerosis múltiple ___ Miastenia Gravis ___
Osteomusculares:
Osteoporosis ___ Mieloma múltiple ___ Miopatías ___ Parálisis periódicas ___
Inmunológicas y articulares:
LES ___ Artritis reumatoidea ___ Esclerodermia ___ Polimialgia Reumática ___ Gota ___ Espondilitis anquilosante ___ Dermatomiositis ___ Inmunodeficiencias ___
Endocrinas:
Diabetes ___ Hiper-Hipotiroidismo___ Tiroiditis ___ Nódulo tiroideo ___ Sx Cushing ___ Insuficiencia suprarrenal ___ Feocromocitoma ___ Enfermedad hipofisaria ___ Hiperlipidemia ___
Psiquiátricas:
Depresión ___ Agitación psicomotora ___ Angustia ___ Psicosis ___ Intento de suicidio ___
Sexualmente transmisibles:
Sífilis ___ Gonorrea ___ Chancro ___ Granuloma inguinal ___ Linfogranuloma venéreo ___ Herpes...
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