HISTORIA CLINICA MODELO

HISTORIA CLINICA
Fecha y Hora de ingreso: 24/08/2014 as 18:00 pm
Nombre y Apellido: Julian Chamarria
Fecha de nacimiento: 19/08/1940
Edad: 74 años
Sexo: Masculino
Estado civil: CasadoOcupación: Minero
Procedencia: Potosi
Residencia actual: Cochabamba
Dirección: Quintanilla av. Villazon 3/2
Religión: Católico
Ocupación: Mecánico y servicios generales, se jubiló e ahora solo haceservicios de casa
Fecha y hora de la historia: 27/08/2014 as 11:40 am
Cama: 20
Fuente de la Historia: PROPIO PACIENTE QUE MERECE CONFIANZA
Motivo de Consulta: dolor de espalda por caída de escalera.Enfermedad Actual:
Paciente acude al servicio de emergencias de la Caja Nacional de Salud indicando dolor en la región sub escapular izquierda de tipo opresiva, punzante que no cesa con reposo, seagrava con movimiento y se irradia hacia la región axilar anterior media. Se asocia con disnea a pequeños esfuerzos y disfonía. En la CNS le administrarán suero fisiológico con 3 ampollas dediclofenaco por el cual el dolor se disminuyó un poco. Se le realizo una radiografía de tórax PA donde el paciente refiere que se encontró fracturas en las costillas 11 e 12 izquierdas por el cual el pacienteingresó a la internación e se encuentra en reposo, aún refiere dolor leve en la región sub escapular e dolor al levantarse.

Antecedentes

No Patológicos
Tabaquismo: Fuma desde los 15 años, perohace 35 años que ya no fuma.
Alcoholismo: Una vez por semana desde los 15 años
Drogas: No refiere
Actividad Física: Ejercicios Leves (caminando)
Alimentación: Dieta Hipercalórico (rica encarbohidrato)
Vivienda: Ladrillo con 4 cuartos viven 3 personas ahí. Tiene todos los servicios básicos (agua, luz e alcantarillado)

Patológicos
Quirúrgicos: No refiere
Traumatismos: No refiereAlergias: No refiere
Transfusiones: donado sangre una vez
Enfermedad en la infancia: IDAS y EDAS
Hospitalizaciones: 2, 1 por dolor en espalda probablemente ciatalgia hizo fisioterapia y otra por la...