Historia clinica modelo

HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS

1. Molestia(s) principal(es)

Dolor
2. Enfermedad Actual

Tiempo de enfermedad: 3 meses
Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo
Narración:

Paciente varón de 70 años, casado, procedente de Trujillo, con diagnòstico de diabetes mellitus tipo desde hace 40 años con tratamiento regular de Metformina y Glibenclamida.
3 m.a.i el pacientepresenta dolor leve en a nivel de las vertebras L2 y L4 lado izquierdo tipo punzante, no irradiado que se exacerba al movimiento y calma con paracetamol.
2.m.a.i persiste con la misma sintomatología pero el dolor pasa de leve a moderado lo que le impide realizar sus actividades diarias.
20 d.a.i paciente refiere que durante la noche presento diaforesis palpitaciones fatiga y mareos.
Esta mismasintomatología la presento en dos o tres episodios (durante la noche), hasta un día antes del ingreso, motivo por el cual decide acudir al centro de salud Vista Alegre en compañía de su esposa .Al ingreso presentó una presión arterial de 150/60 y el mismo cuadro clínico.


FUNCIONES BIOLOGICAS:

Apetito: Disminuido
Sed: Conservada
Deposiciones: Conservadas
Orina: Conservada
Sueño:Conservado

3. Antecedentes
MÉDICOS: Diagnóstico clínico de diabetes mellitus tipo 2 hace 40 años con tratamiento regular.
QUIRÚRGICOS: Niega.
TRAUMATISMOS: Niega.
TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS: Niega
ALERGIAS:
Medicamentos: Niega
Alimentos: Niega
Sustancias que están en el medio ambiente: Niega
Sustancias que entran en contacto con la piel: Niega
Picadura de insectos: Niega
Otras: NiegaINMUNIZACIONES: Cuenta con calendario de vacunación completo correspondiente a su época.
USO DE MEDICAMENTOS: Metformina y Glibenclamida
FAMILIARES:
No refiere antecedentes familiares.

4. Estado de Vida Actual

Hogar y familia: Paciente vive con su esposa, casado tienes tres hijos con quienes mantiene una buena relación interpersonal.
Condiciones de la vivienda: Paciente vive en casapropia enTrujillo, la cual cuenta con servicios básicos de agua, luz y desagüe; las paredes son de adobe, techo de caña y el piso de tierra; cuenta con los ambientes de sala, cocina, baño y tres habitaciones; no tiene mascotas.
Ocupación y actividades: Paciente recibe un sueldo de jubilación
Hábitos:
Tipos de alimentación:
Proteínas:40%
Carbohidratos:10 %
Grasas:20%
Minerales:30%Ingesta de bebidas alcohólicas: niega
Tabaquismo: niega
Uso de drogas no legales: Niega
Otros: Niega
Planes proyectos, creencias religiosas, políticas: profesa la religión Catòlica y no pertenece o sigue alguna doctrina política.
Estado psíquico: Paciente lúcido, sin deterioro mental ni del estado de ánimo.

5. Revisión de Sistemas

a. Síntomas generales: El paciente se encuentra endecúbito supino, en AREG, AREN, AREH, en LOTEP (lucido en tiempo espacio y persona), se muestra colaborador a la anamnesis y al examen físico.
b. Piel y anexos: Color: trigueña, Textura: rugosa, Tugor y elasticidad: conservado, Temperatura: normo térmica .niega rash, prurito, ulceraciones, contusiones, no presenta trastornos hemorrágicos.
c. Linfáticos: No presencia de linfoadenopatías evidentes.d. Cabeza:no cefalea, no tuvo pérdida de conocimiento, niega convulsiones y traumatismos.
e. Ojos: refiere no presentar catarata, no usa lentes. Niega fotofobia, dolor, enrojecimiento, irritación, diplopía.
f. Nariz: niega resfriados frecuentes, goteos posnasal, epistaxis. Niega dolor de senos paranasales, obstrucción.
g. Oídos: Audición normal, niega dolor; no hay presencia de descarga,vértigo y tinnitus.
h. Boca, faringe, laringe: Dentadura completa, con presencia de caries, no evidencia de lesiones en mucosa oral, no gingivitis ni sangrados.
i. Cuello: Glándula Tiroides no palpable
j. Aparato respiratorio: no hábitos tabáquicos.
k. Aparato cardiovascular: no Refiere falta de aliento, HTA y dolor en piernas.
l. Aparato digestivo: No presenta antecedentes de enfermedad...