Historia Clinica Modelo

 EsSALUD
HOSPITAL III YANAHUARA.
SERVICIO DE NEUROLOGÍA


HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS

1.- FILIACIÓN

NOMBRE

EDAD

SEXO

ESTADO CIVIL

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTOPROCEDENCIA

DNI

GRADO DE INSTRUCCIÓN

PROFESIÓN-OFICIO

OCUPACIÓN HABITUAL

DIRECCIÓN

TELÉFONO

FECHA DE INGRESO

FECHA DE EVALUACIÓN

INFORMANTE

MOTIVO DE INGRESO



2.- HISTORIA ACTUAL

Tiempo deenfermedad: 3 días
Forma de inicio: Aguda
Curso de enfermedad: Remitente

Relato:

Refiere la paciente que hace tres días al agacharse al ponerse las medias y levantar la cabeza presenta bruscamentesensación de que todas las cosas le dan vueltas, siente que va a caer por lo que se agarra de un mueble y pide ayuda a su hijo. Este le ayuda a descansar en un sillón el cuadro desmejora y se agreganauseas y vómitos lo mismo que sensación de palidez y sudoración profusa.
Este cuadro persistió por horas por lo que es traída a emergencia quedando hospitalizado para estudio y tratamiento.

3.-HISTORIA PERSONAL
Nacida de embarazo normal, parto eutócico a término.
Desarrollo psicomotor dentro de límites normales.
Menarquia 12 años y régimen catamenial: 3/28 Embarazos: 04,partos 4, abortos 0.
Hábitos: Niega tabaco alcohol, drogas
Residencia anteriores: Arequipa

4.- HISTORIA MÉDICA ANTERIOR
No refiere diabetes mellitus, no hipertensión arterial.
Operadade varices
Alergia al Ibuprofeno

5.- HISTORIA MÉDICA FAMILIAR

Madre fallecida, no sabe su causa.
Padre fallecido de cáncer de mediastino.
Hermanos, siete, tres de ellos fallecidos, uno decáncer de mama y otro de infarto cardiaco.

6.-.HISTORIA SOCIAL
Paciente vive en casa propia, la cual es de material noble, tiene agua, luz eléctrica, desagüe, no tiene teléfono.Nivel cultural guarda relación con nivel de instrucción.
Nivel económico medio.
Sus relaciones interpersonales en la familia son adecuadas.

EXAMEN FÍSICO

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