historia clinica multimodal de adultos

HISTORIA CLINICA MULTIMODAL DE ADULTOS

I. Datos personales
1. Nombre:
2. Dirección:
3. Delegación:
4. Ocupación:
5. Sexo:
6. Por quien fue referido
7. Estado civil:
a) Soltero
b) Casado
c) Comprometido
d) Unión libre
e) Separado
f) Viudo
g) Divorciado
h) Se ha vuelto a casar, cuántas veces: _____

8. Tipo de vivienda: _____________________________________
a) AdecuadaSi No , (número de habitantes y servicios)___________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
b) ¿Quiénes la habitan?_________________________________________________________________________

II.- Descripción de problemas presentes
a) Describa en sus propias palabras la naturaleza y duración susprincipales problemas:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b) Por favor estime la veracidad de sus problemas con base en la escala siguiente, tachando el número que más se ajuste.
1) Levemente inquietante
2) Moderadamente severo
3) Muy severo
4) Extremadamente severo
5) Crónico
6) Totalmente impaciente

c) ¿Cuándo comenzaron sus problemas?____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________d) ¿A qué atribuye sus problemas?____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

e) Por favor describa algunos eventos importantes que ocurrieron al tiempo queiniciaron sus problemas.
Me di cuneta que la vida no era lo que yo creía que era. En o poder ir al universidad.______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
f) Indique de que manera ha intentado resolver sus problemas, señalando los resultados obtenidos.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
g) ¿Ha estado en terapia, alguna vez, o ha recibido alguna ayuda profesional para sus problemas?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III.- HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL
a) Fecha de nacimiento :
b) Lugar de nacimiento :
c) Hermanos: numero de hermanos y hermanas: ________________ edades: _________________________
d) Padre ¿vive? ____, si es así su edad es ___aproximadamente ______
e) Madre ¿vive? ____, si es así su...