Historia clinica nefropatia

IRMA MARINA ESTHER BECERRIL MECALCO

SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 74 AÑOS PROCEDENTE DE URGENCIAS CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
DESCONOCE CAUSA DE FALLECIMIENTO DEL PADRE. MADRE FINADA POR CÁNCER DE PÁNCREAS A LOS 70 AÑOS. SIN HIJOS, RESTO INTERROGADO Y NEGADO.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
ORIGINARIA DE LA CIUDAD DE MÉXICO,RADICA EN TAMPICO, TAMAULIPAS DESDE 1964. RELIGIÓN CATÓLICA. ESCOLARIDAD: DOCENTE. ESTADO CIVIL CASADA. OCUPACIÓN ANTERIOR MAESTRA DE ENSEÑANZA PRIMARIA. HABITA EN CASA DE MATERIAL QUE CUENTA CON 3 CUARTOS EN LA QUE CONVIVEN 3 PERSONAS, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BÁSICOS DE URBANIZACIÓN. ZOONOSIS POSITIVA DE DOS PERROS. NIEGA INMUNIZACIONES RECIENTES. TABAQUISMO, ETILISMO Y TOXICOMANÍASNEGADAS.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
" DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE LARGA EVOLUCIÓN SIN TRATAMIENTO ACTUAL.
" HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTEMICA DE 5 AÑOS DE DIAGNÓSTICO EN TRATAMIENTO CON LOSARTAN ½ TABLETA CADA 24 HRS
" CARDIOPATIA HIPERTENSIVA ISQUÉMICA EN CLASE FUNCIONAL III EN MANEJO CON FUROSEMIDE 40 MG ½ TABLETA CADA 24 HRS, DIGOXINA 0.25 MG ½ TABLETA CADA 24 HRS. ECOCARDIOGRAMA 07DE OCTUBRE DE 2011: HIPOCINESIA GLOBAL SEVERA, INSUFICENCIA MITRAL SEVERA, VALVULA AORTICA TRIVALVA , CON INSUFICIENCIA MODERADA NO MIDIERON GRADIENTES TRANSVALVULARES SIGNIFICATIVOS , IT MODERADA QUE PERMITE CALCULAR UNA PSAP 45MMHG. FEVI DE 25% RELACION E/A 0.6 . SE OBSERVA DERRAME PERICARDICO PEQUEÑO
" INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA POR NEFROPATÍA DIABÉTICA EN ESTADIO 3 EN MANEJO CONSERVADOR.
"ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA EN TRATAMIENTO CON ERITROPOYETINA 4000 UI 1 VEZ POR SEMANA
" DISLIPIDEMIA MIXTA EN MANEJO CON ESTATINAS (ACTUALMENTE NO CONSUMIDAS)
" ARTRITIS REUMATOIDE DE 10 AÑOS DE DIAGNÓSTICO SIN TRATAMIENTO ACTUAL.
" TRASTORNO DEL SUEÑO EN TRATAMIENTO POR PSIQUIATRÍA CON RIVOTRIL 8-8- 10 GOTAS CADA 24 HRS Y LORAZEPAM 2 MG ½ TABLETA CADA 24 HRS
" EVENTO VASCULAR CEREBRALOCCIPITAL DERECHO HACE 4 AÑOS. CON SE EXPLORACIÓN FISICA
TENSION ARTERIAL 130/70MMHG, FRECUENCIA CARDIACA 60X´, FRECUENCIA RESPIRATORIA 18X´, TEMPERATURA CORPORAL 36°C.
PACIENTE FEMENINO ALERTA, CONCIENTE, ORIENTADA, CON ANSIEDAD, PALIDEZ DE TEGUMENTOS Y ESTADO DE HIDRATACIÓN SUBOPTIMO. PUPILAS ISOCORICAS, NORMORREFLEXICAS, LENTE INTRAOCULAR DERECHO, MUCOSA ORAL CON HIDRATACIÓN SUBOPTIMA,PORTADORA DE PLACA DENTAL SUPERIOR E INFERIOR, CUELLO CILÍNDRICO SIN MASAS O ADENOMEGALIAS PALPABLES, SIN SOPLO CAROTIDEO, PLETORA YUGULAR GRADO II. TORAX SIMETRICO CON CAMPOS PULMONARES CON DISMINUCIÓN DEL MURMULLO VESICULAR BASAL DERECHO, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN FENÓMENOS AGREGADOS, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANÍCULO ADIPOSO, CON CICATRIZ QUIRURGICA EN LÍNEA MEDIA ANTIGUA, PERISTALSISPRESENTE, SIN VISCEROMEGALIAS PALPABLES. EXTREMIDADES INTEGRAS SIN EDEMA, PULSOS PEDIOS PALPABLES Y LLENADO CAPILAR INMEDIATO.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE:
- ECOCARDIOGRAMA 07 DE OCTUBRE DE 2011: ECOCARDIODOPPLER CON LOS SIGUIENTES HALLAZGOS: HIPOCINESIA GLOBAL SEVERA, HCVI LEVE DILATACION DE MABAS CAVIDADES, INSUFICENCIA MITRAL SEVERA , VALVULA AORTICA TRIVALVA , CON INSUFICIENCIA MODERADANO MIDIERON GRADIENTES TRANSVALVULARES SIGNIFICATIVOS , IT MODERADA QUE PERMITE CALCULAR UNA PSAP 45MMHG. FEVI DE 25% RELACION E/A 0.6 . SE OBSERVA DERRAME PERICARDICO PEQUEÑO.
- ELECTROCARDIOGRAMA 17 DE OCTUBRE DE 2011: RITMO SINUSAL, FRECUENCIA CARDIACA 60 LPM, EJE 0°, PR 0.12 SEG, QRS 0.08 SEG, Q EN CARA INFERIOR Y ANTERIOR.
- GASOMETRÍA ARTERIAL: PH 7.33, PCO2 42, PO2 245, HCO3 22.1, BE-3.8, SO2 100%.

ANÁLISIS:
PACIENTE FEMENINO DE 74 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE DIABETES MELLITUS TIPO 2, HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA, INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA ESTADIO 3, QUIEN INGRESA POR PRESENTAR DISNEA UNA SEMANA DE EVOLUCIÓN, A SU INGRESO A PISO CON PRESENCIA DE HIPOVENTILACIÓN BASAL DERECHA Y EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES INFRAPATELAR. EL ELECTROCARDIOGRAMA CON PRESENCIA DE...