Historia Clinica Nervioso

HISTORIA CLÍNICA
Nombre: Marco Morillo Rodríguez
Grupo: 5 Docente: Dr. Walter Espinoza

HOSPITAL LUIS VERNAZA
Sala: Julián Coronel
Cama # 21
ANAMNESIS
• Nombres y Apellidos: Wilmer MoraLeón
• Lugar y fecha de nacimiento: Guayaquil, 10 de Marzo de 1997
• Edad real y aparente: 34 años
• Raza: mestiza
• Sexo: masculino
• Estado civil: Casado
• Número de hijos: no refiere
•Instrucción: secundaria
• Ocupación anterior y actual: Empleado
• Lugar de procedencia y residencia: Cañar (Biblian)
• Fecha y hora de ingreso: no refiere (no estaba presente ningún familiar)
• Estadodel paciente: inconsciente
• Acompañantes: Hermana (Paola Morán)
• Fecha y hora de la Historia Clínica: Martes, 13 de Diciembre del 2011 a las 9:30 am.
MOTIVO DE CONSULTA
Convulsiones
EVOLUCIÒN DELA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de sexo masculino de 34 años de edad, que refiere cuadro clínico que inició aproximadamente 2 semanas posteriores a su ingreso, de forma súbita con convulsiones, de 10minutos de duración, acompañadas de pérdida del control de esfínteres y pérdida del conocimiento. Refiere que una semana después presentó nuevamente su cuadro, razón que lo llevó a un centro médicode la región (Cañar) donde recibió atención médica y fue transferido al Hospital Luis Vernaza, por emergencia.
Actualmente el paciente presenta hemiplejía faciobraquiocrural derecha, somnolencia,afasia no fluente, no se encuentra orientado en tiempo y espacio, y es poco colaborador con la historia clínica.
EMUNTORIOS
• Diuresis y catarsis: no la pudo valorar por el estado del pacienteANTECEDENTES PATOLÒGICOS PERSONALES
• Hipertensión arterial, diagnosticada hace un año y no controlada.
• Diabetes, diagnosticada hace dos años y controlada.
ANTECEDENTES PATOLÒGICOS FAMILIARES
• Norefiere
HÀBITOS Y ENCUESTA SOCIAL
• Alimentación: no refiere
• Alcohol: no refiere
• Café: no refiere
• Tabaco: no refiere
• Drogas: no refiere
• Vivienda: no refiere
• Animales domésticos: no...