historia clinica neumonia

HISTORIA CLÍNICA
Anamnesis
Datos de filiación
Nombre: Maria Yadaicela Instruccion: Primaria (2DO Grado)
Edad: 85 años Sexo:Femenino
Procedencia: Azoguez Residencia: Azoguez
Ocupación: Agricultora Estado civil: Casada
Etnia: Mestiza Religión: Católica
Fecha de ingreso: 15 demarzo del 2013
MOTIVO DE CONSULTA
Tos con expectoración mucopurulenta y fuerte dolor en flanco izquierdo.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que hace aproximadamente 15 días presenta tos demoderada intensidad que progresa a tos de gran intensidad productiva con expectoración verde amarillenta en moderada cantidad, motivo por el cual acude a facultativo quien prescribe medicamento para latos, que no recuerda, con leve mejoría. 1 dia antes la tos se exacerba; familiares notan la presencia de una masa dolorosa a nivel de flanco y fosa iliaca izquierda razón por la cual acude a esta casade salud donde luego de valorar se decide su ingreso.
REAS
Sin alteraciones
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS
Dieta con mayor consumo de carbohidratos, con una ingesta de 3veces al día.
Cocina con leña toda la vida
No consume alcohol ni tabaco.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
No refiere.
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
Gestación 13; parto eutócico, hijos vivos 8, hijos muertos 5Menarquia y menopausia no refiere
ANTECEDENTES FAMILIARES
No refiere antecedentes de interés.
PERSONALIDAD: Introvertida estable
FUENTE: mixta.
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES
TA: 110/70Respiración: 26/min. Pulso: 74/min Temperatura: 37°C
INSPECCIÓN GENERAL
Facies: Algica
Posición: Decúbito dorsal activo
Piel y faneras: Piel caliente normoelástica, con poca cantidad de panículoadiposo
Cabeza: Normocefálica, cabello con distribución normal no desprendible a la tracción.
Ojos: Movimientos oculares conservados
Pupilas: Pupilas isocóricas y normoreactivas.
Oidos: Conducto...