HISTORIA CLINICA Neumonia

HISTORIA CLINICA

Ficha clínica 

Edad.………………………………………………53 años de edad 

Estado……………………………………………. Civil casado

Ocupación…………………………………………Albañil 

Escolaridad………………………………………...Primaria 

Lugar de origen…………………………………… Guadalajara Jalisco

Residencia………………………………………… Guadalajara Jalisco

Religión…………………………………………… Católica



Motivo de consulta 

1.-dificultad respiratoria 

2.-tos consangre 

3.-debilidad

4.-dolor toráxico 



PEPA

El paciente refiere que desde hace 15 días inicio con expectoración verdosa por la noche y la mañana por lo cual decide atenderse con un medico particular pero solo fue trato con Ambroxol una cucharada por la noche y otra por la mañana y Ampicilina de 500mg/c8hrs pero no mostró mejoría alguna, días después inicio a sentir fatiga a medianos esfuerzos,acompañado de debilidad por casi todo el dia, disnea, hemoptisis y el dolor toráxico súbito aparece por la madrugada siendo de tipo viseral apareciendo a las 6:00 AM por lo cual fue ingresado al servicio de urgencias del Hospital Civil Viejo a las 7:00 AM del dia 3 de diciembre del 2005. 



Antecedentes Personales Patológicos 

DM Dx hace 5 años Tx con Glibenclamida de 5 mg C/12hrs

HAS DXhace 3 años TX con captopril de 25mg C/8hrs



Antecedentes Personales no Patológicos

Fuma desde los 15 años 2 cajetillas al dia 

Consume Alcohol los fines de semana hasta la embriagues

No sabe su tipo de sangre 

Vivienda cuanta con luz, agua y drenaje 



Antecedentes Heredo Familiares 

Padre finado a DM 

Madre finado a cáncer de mama

Hijo con HTA 



Interrogatorio por aparatos ysistemas 

-Respiratorio 

Disnea a medianos esfuerzos 

Hemoptisis presentes 

Dolor toráxico secundario a la hemoptisis 

Ligero edema en extremidades

-Digestivo 

Negado 





-Endocrino 

Anorexia desde hace 15 días que inicio con las expectoraciones 

-Músculo esquelético

Negado 

-Hematopoyetico y linfático

Negado 



Exploración Física 

Paciente conciente, tranquilo, coperador, orientadoen tiempo, persona y espacio. Con buena apariencia física



T/A150/100 Pulso 98 FC 85 FR25 Tem 37.5



-Ojo en el fondo de ojo la papila se encuentra bien delimitada, las venas y las arterias sin presencia de aneurismas.

-Oído se encuentra las membranas timpánicas integras, con presencia de cerumen y sin malformaciones aparentes 

-Boca le faltan los dientes incisivos del maxilar inferior,muestra caries en algunas de sus muelas y gingivitis

-cuello no se palpan ganglios linfáticos, la tiroides se encuentra simétrica y móvil

-Auscultación cardiaca-pulmonar el paciente se encuentra taquicardico sin presencia de tercer tono ni arritmias. En las Bases de los pulmones no se escuchan ruidos respiratorios ni ala inspiración y expiración.

-abdomen globoso a simple vista, con dolor ala palpación profunda y ala oscultacion se escuchan sonidos timpanicos en toda la silueta abdominal y Jordano negativo. 

-extremidades se encuentran con edema, con llenado capilar de 3seg, con presencia de varices pero sin dolor ala palpación, con presencia de pulso presentes, simétricos y Babiski negativo.



ABORDAJE CLINICO 

Signos y síntomas

Disnea a medianos esfuerzos, Hemoptisis,debilidad, fatiga a medianos esfuerzos que mejoran al raposo.



Dx topográfico 

Esófago

Pulmones 

Abdomen 



Dx diferenciales 

1.- Derrame pleural 

2.- Neumonía comunitaria

3.- TB

4.- STDA

5.- ICCV

6.- Insuficiencia Hepática

7.- Embolia pulmonar







Laboratoriales 

BH

Eritrocitos 520 millón/ul…………………………………………... (4.04-6.13)

Hemoglobina 15.10………………………………………………...(12.20-18.10)Hematocrito 44.5%...........................................................................(37.70-53.70)

RDW 14.1%......................................................................................(11.60-14.80)

Leucocitos 16.8 millón/ul…………………………………………..(4.6-10.20)

Linfocitos 6.4%.................................................................................(10.-50)

Monolitos...