Historia Clinica: neurocisticercosis

HISTORIA CLINICA# 2
Nombre: Freddy Illescas
Edad: 31 años
Sexo: Masculino
Estado civil: Casado
Instrucción: primaria incompleta
Procedencia: Cuenca
Residencia: Cuenca
Religión: Católica
Ocupación: Chofer
Etnia: mestiza
Tipo de sangre: ARH+
Domicilio: El valle
Teléfono/ celular: 0983562981
Representante: María Guamán (esposa)
Numero de habitación: 15 quinto piso
Numero dehistoria: 762806
Fecha y hora de ingreso: 2014-10-04 17:55PM
Fecha y hora de la realización de la historia: 07/11/2014 15:30PM
Fuente de información: Directa-Confiable
MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor de cabeza, nausea y vomito.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de sexo masculino de 31 años refiere que desde hace un año aproximadamente presenta cefalea de intensidad 7/10 en escala de (EVA) localizada enla región occipital de tipo opresivo que se da de manera episódica durante el transcurso del día acompañado de nausea que llega al vomito tipo alimenticio en diversas ocasiones tras la ingesta de alcohol razón por la cual acude al médico en donde es diagnosticado tras realizar Tomografía de cráneo de Neurocisticercosis y recibe tratamiento que consiste en Albendazol, fenitoina y metoclopramidaque no recuerda dosis sintiendo mejoría, pero hace un mes y medio presenta cefalea holocraneana de intensidad moderada que mejora con el reposo pero en la última semana se intensifica 9/10 en escala de ( EVA), persistente con sensación de peso en la cabeza de tipo pulsátil que se agrava cuando gira la cabeza y con la defecación sumándose al cuadro mareos, escalofrío e intensa diaforesis paralo cual se automedica con paracetamol que no recuerda dosis, sin presentar mejoría por lo cual acude a esta casa de salud y tras valoración se decide su ingreso.
ANTECEDENTES PERSONALES
Médicos: Diagnosticado por médico de neurocisticercosis hace un año recibe tratamiento con Albendazol, fenitoina y metoclopramida que no recuerda dosis.
Quirúrgicos: No refiere
Psiquiátricos: No refierePsicológicos: No refiere
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Estilo de Vida
Alimentación dieta rica en carbohidratos y grasas come tres veces al día pero además refiere que debido a su profesión come en restaurantes en ocasiones.
Actividad Física: Fines de semana juega futbol o vóley.
Horas de sueño: 8 horas de sueño.
No fuma y ocasionalmente consume alcohol.
No ingiere otras drogas.Relaciones sexuales desde los 18 años con una sola pareja sexual, no ha sufrido enfermedades de trasmisión sexual.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre diagnosticada de Diabetes Mellitus tipo II hace 10 años, recibe tratamiento.
ANTECEDENTES SOCIALES
Condición socioeconómica favorable.
Vive en zona rural cuenta con todos los servicios básicos.
Vive con animales: gallinas, cerdos, 3 perros.Personalidad: introvertida, estable.
Situación sentimental: casado.
REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS:
Usa lentes por disminución de la agudeza visual.
DIAGNOSTICO DE SOSPECHA
Nosotras basados en el interrogatorio realizado al paciente más el antecedente de neurocisticercosis que presento hace un año sumándose cefalea holocraneana de intensidad moderada que mejora con el reposo y con sensación depeso en la cabeza de tipo pulsátil que se agrava cuando gira la cabeza y con la defecación más presencia de mareos, escalofrío e intensa diaforesis, llegamos a la conclusión de que el cuadro clínico puede tratarse de una exacerbación de la neurocisticercosis que se complicó con una hipertensión intracraneana o un proceso ocupativo cerebral tipo tumoral o absceso.
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALESTemperatura: 36.7 °C
Frecuencia respiratoria: 20 por minuto
Frecuencia cardíaca: 90 por minuto
Tensión arterial: 110/70 mmHg
Saturación: 96%
FiO2:20%
INSPECCIÓN GENERAL:
Apariencia general: buena.
Posición: decúbito supino activo
Talla: 1,65 cm
Peso: 75 kilogramos
Biotipo: pícnico
Fascies: algica
Piel y faneras: Piel morena diaforética, elasticidad y...