HIstoria clinica neurologia

CASO CLINICO DE NEUROLOGIA
DATOS DE FILIACION:
HC: 491872. Sexo: Masculino. Edad: 45 años. Estado civil: Soltero. Ocupación: Guardia de seguridad. Residencia: San Sebastián (Pucará). Educación:primaria completa. Religión: Católica. Fecha de ingreso: 30 de marzo del 2013

MOTIVO DE CONSULTA. Paraparesia y Parestesias
ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente refiere que hace 4 días presentaparestesias en MII que un día después se extiende a MID. Hace 48 horas progresa a paraparesia, que dificulta la deambulación, razón por la cual es traído a esta casa de salud. No alteraciones en la micción.Antecedentes personales patológicos:
Amaurosis del ojo derecho ( 9 años )
Agudeza visual disminuida en ojo izquierdo (7 meses)
Alérgico a penicilina
Antecedentes Familiares
Madres con Ca útero (19años)
Hermano con Ca estomago (7 meses)
Hábitos: Ninguno de importancia
Fuente: Directa

EXAMEN FISICO
Pulso: 118 TA: 130/60 mm/Hg Respiración: 20 x` T: 36.8°C
Apariencia general:regular
Actividad psicomotora: disminuida
Tórax:
Inspección: Simétrico. Palpación: dolor en la región esternal, elasticidad, expansibilidad y frémito conservado. Percusión: claro pulmonar.Auscultación: murmullo vesicular normal
Abdomen:
Inspección: Globuloso. Palpación: blando depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda. Percusión: timpánico. Auscultación: RHA: ++/++EXAMEN NEUROLOGICO
FUNCIONES MENTALES SUPERIORES:
Paciente alerta, orientado en TEP
NERVIOS CRANEALES:
Nervio II: Ojo derecho: Amaurosis , pupila midriática no reactiva
Ojoizquierdo: visión cuenta dedos, midriasis con pupila reactiva a la luz
Fondo de ojo: papilas pálidas bilaterales
Nervios III, IV. VI: movimientos oculares normales
Resto de Nervios craneales sinalteración.


SISTEMA MOTOR:
Fuerza muscular MSD-MSI: 5/5
Fuerza muscular MII 2/5
Fuerza muscular MID 4/5
REFLEJOS DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR:
MSD, MSI: ++
MID: +++, MII: ++++
PATOLOGICOS:...