HISTORIA CLINICa neurologica copia

HISTORIA CLINICA
EVALUADOR: LFT Karen Barranco Morales
FECHA: / /

FICHA DE IDENTIDAD
Nombre:
Edad:
Sexo:
Nacionalidad:
Religión:
Ocupación:
Estado civil:
Domicilio:
Telcasa:
Email:
Celular:

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
Parentesco / Enfermedades
Abuela Materna
Abuelo Materno
Abuela Paterna
Abuelo Paterno
Padre
Madre
Asma
( + ) ( - )
( + ) ( - )
( + )( - )
( + ) ( - )
( + ) ( - )
( + ) ( - )
Cáncer
( + ) ( - )
( + ) ( - )
( + ) ( - )
( + ) ( - )
( + ) ( - )
( + ) ( - )
Cardiopatías
( + ) ( - )
(+ ) ( - )
( + ) ( - )
( + ) ( - )
( + ) ( - )
( + ) ( - )
D.M
( + ) ( - )
( + ) ( - )
( + ) ( - )
( + ) ( - )
( + ) ( - )
( + ) ( - )
HAS
( + )( - )
( + ) ( - )
( + ) ( - )
( + ) ( - )
( + ) ( - )
( + ) ( - )
Especifique:
Otro Especifique:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Enfermedades Actuales

QuirúrgicosTransfusionales

Traumatismos

Hospitalizaciones

Alergias

Medicamentos


ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Tabaquismo: _______cig/día_____años______

Alcoholismo:__________Frecuencia________________________________________________

Alimentación:___________________________________________________________________

Deportes/Act.Física:_______________________Veces a lasemana_________________________

Hobbies_________________________________________________________________________


ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS: APLICA________ NO APLICA_______Menarca___________________ FUM__________________________ G____A____P____C____

Método de planificación familiar_____________________ Control Ginecobstetrico:___________


PADECIMIENTO ACTUAL:










EXPLORACIÓNFISICA GENERAL:










SIGNOS VITALES:

FC______ FCM _____ FR_ ____ T/A_____ /______ TEMPERATURA_____GLUCOSA_____

E.V.A: 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 TALLA_________Cm....