Historia clinica neurologica

INSTITUTO DE CIENCIAS Y ESTUDIOS SUPERIORES DE TAMAULIPAS |
Historia Clínica Neurológica |
Visita para practica de evaluación neurológica básica al IMSS |
CATEDRÁTICO: Dr. Cañípa Morales.NEUROCIRUJANO |
ASIGNATURA: NEUROLOGÍA |
22/10/2010 |


INTEGRANTES

Flores Hernández Marco Antonio
Martínez Olvera Verónica
Hernández Sandoval Olga Daniela
Rosalino Tamayo José LuisHistoria Clínica Neurológica

Nombre: Ramón Gonzales Lima
Edad: 65 años Sexo: Masculino.
Educación: primaria completa

Anamnesis y motivo de consulta:


Paciente hipertenso con10 años de evolución, mal controlado con antecedentes de alcoholismo y tabaquismo, ah sufrido 3 eventos cerebrales vasculares, el ultimo hace 20 días.

1er evc: hace dos años, posterior a elpresento disminución de la visión en ojo izquierdo y ligera desviación de la boca.

2º evc: en Marzo del 2010, quedando con desviación de la boca, brazo y pierna izquierda inmóvil, disminución de lacampimetría y disminución de la memoria a corto plazo.

3er evc: hace 20 días y actual motivo de consulta; debido a formación de hematoma subdural biparietal.
Duro una semana con drenaje, actualmentepresenta perdida de la memoria a corto plazo, pérdida de control de esfínteres con incontinencia urinaria y fecal, hiporexia y estado mental soporoso. El paciente continúa ingresado tras practicárseleuna craniectomía biparietal.

Medicamentos que toma actualmente:
* Losartan
* Clortalidona
* Risperidona
* Pravastatina
* Ac. acetilsalicilico

Examen neurológico:

1)Examen mental (funciones mentales superiores)

Paciente consciente, soporoso y orientado en lugar y persona. Presenta leves trastornos de atención y concentración. Comprende órdenes, repite frases ydenomina objetos adecuadamente, pero presenta bradilalia y lenguaje entrecortado. En esta oportunidad, no se evaluó lectura ni escritura. Su memoria inmediata y a cortoplazo se encuentra disminuida, a...