Historia clinica neurologica






“HISTORIA CLÍNICA NEUROLÓGICA”

MATERIA: NEUROLOGÍA

DR.: REYES REYES JESÚS

ALUMNOS:
***


SÉPTIMO SEMESTRE





FICHA DE IDENTIFICACIÓN


NOMBRE: :::::::::::::::::::::::::
CLAVE ISSEMYM: ***
EDAD: 38 años
SEXO: Masculino
FECHA DE NACIMIENTO: 15 de Julio de 1975
DOMICILIO: Prolongación Josefa Ortiz de Domínguez #6 Col. Margarita Maza de Juárez,Atizapán, Estado de México
TELÉFONO:26-02-22-37

NACIONALIDAD: Mexicana
LUGAR DE ORIGEN: México, Distrito Federal
ESTADO CIVIL: Casado
ESCOLARIDAD: Licenciatura
OCUPACIÓN: Policía de Tránsito
RELIGIÓN: Católica
CLASE SOCIO-ECONOMICA: Media-Baja
INTERROGATORIO: Mixto
FECHA DE REALIZACIÓN:
23 De Octubre de 2013.


ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
ABUELO PATERNO:Finado. Familiar refiere desconocer la causa.
ABUELA PATERNA: Portadora de Enfermedad de Parkinson bajo tratamiento; así como portadora de Diabetes Mellitus Tipo 2 en tratamiento.
ABUELO MATERNO: Finado a causa de cirrosis hepática hace aproximadamente 20 años.
ABUELA MATERNA: Finada a causa de un EVC hemorrágico, portadora de Hipertensión arterial sistémica.
PADRE: Vivo, 56 años de edad.Aparentemente sano.
MADRE: Viva, 56 años de edad. Portadora de Hipertensión arterial en tratamiento.
HERMANOS: Cuatro, aparentemente sanos. Uno falleció a causa de suicidio.
HIJOS: Dos, aparentemente sanos.





ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
TABAQUISMO: Positivo. 10 cigarrillos diarios por 15 años. Con índice tabáquico de: 5.25
ETILISMO: Negativo
TOXICOMANÍAS: Interrogadas ynegadas.
ACTIVIDAD FÍSICA: Negado.
HIGIENE: Buena.
Baño: diario Cambio de Ropa: diario Cambio de ropa interior: Diario
buena higiene bucal: dos veces al día. Lavado de manos: Antes de comer y después de ir al baño.
HABITACIÓN: Buena.
Casa propia, construida con materiales duraderos, y con buena ventilación
Refiere que es habitada por 4 personas. La casa cuenta con los serviciosbásicos necesarios como son: agua potable, luz eléctrica y recolección de basura cada semana.
Zoonosis: Refiere no tener contacto con ningún tipo de animales.
ALIMENTACIÓN: Regular. Realiza 3 comidas al día que consisten en Desayuno, comida y cena. La familiar refiere que su alimentación ha cambiado desde el evento traumático. Su dieta es compuesta principalmente por vegetales y frutas, ya que elpaciente no tolera “olores fuertes” ni ruidos provenientes de la preparación de los alimentos y su aroma.
INMUNIZACIONES: Se refiere tener todo el esquema completo de inmunizaciones correspondientes al adulto.
PRÓTESIS: Niega tener algún tipo de prótesis, tanto ortopédica como dentales.
COMBE:…………………………………………………………………………Negativo
TATUAJES:……………………………………………………………………..Positivos.ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
La familiar refiere que el paciente con antecedentes de hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia sin tratamiento, únicamente tratamiento dietético.
ENFERMEDADES CONGÉNITAS: malformaciones y criptorquidia interrogadas y negadas.
ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA: Difteria, escarlatina, roséola, rubeola y tosferina; interrogadas y negadas
Sarampión: elpaciente refiere q la contrajo a los 7 años de edad sin complicaciones, sin tratamiento.

Paperas y parotiditis: interrogado y negado. Viruela: Se refiere que no recuerda a que edad exactamente de cuando al contrajo
Refiere haber presentado cuadros infecciosos de faringitis recurrentes y bronquitis a la edad de 11 años.
QUIRÚRGICOS: El paciente niega tener alguna intervención quirúrgica.TRAUMÁTICOS: Traumatismo craneoencefálico. Fractura de cráneo basal, occipital y frontal.
ALERGIAS: Interrogadas y negadas
TRANSFUSIONALES: Interrogados y negados.
INTOXICACIONES: Interrogados y negados.
HOSPITALIZACIONES: 1ª hospitalización; el 13 de Diciembre de 2011 a causa de Trombosis Venosa Profunda bajo tratamiento con Ruscus y ASA.









PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente...