HISTORIA CLINICA NEUROLOGICA
Páginas: 2 (379 palabras)
Publicado: 7 de septiembre de 2015
Historia Clinica
Paciente neurologico
Datos del paciente
Nombre: Cristo Farid Avila Duran Edad: 2 años 5 meses
Domicilio: Manuel emedieguez 124 SantaLucia
Diagnostico Presuntivo: Probable trastorno hipercinetico, trastorno del lenguaje y autismo.
Diagnostico de certeza: Trastorno hipercinetico y trastorno del lenguaje.
Quiero proporciona lainformación: La madre.
Fecha en que inicio la enfermedad: mayo del 2015.
Padecimiento actual:
La madre refiere que antes de cumplir los dos años el niño ya hablaba varias palabras como mama, papa, agua,casa, para referirse a varias cosas y que de un dia a otro el niño dejo de hablar y de hacer caso y ahora solo dice la palabra agua, refiere que el niño en su pie derecho al caminar se tropezaba coneste ya que caminaba con el pie hacia adentro, y que constantemente se caia, esto comienza en mayo de el año en curso.
Examen neurologico
Examen mental:
Paciente conciente, presenta trastornos deatencion y concentración. No comprende ordenes ni repite frases, presenta lenguaje nulo solo emitiendo sonidos, el paciente esta en constante movimiento , camina hacia todos lados en todo momento.
Parescraneales:
I par ( nervio olfatorio) No evaluado.
II par (nervio optico) Campo visual normal, agudeza visual no evaluada, fondo de ojo no evaluado.
III , IV y VI par ( oculomotor, troclear y abducens)Motilidad ocular normal, reflejo fotomotor, consensual y de acomodacion conservados.
V par ( trigemino) Sensibilidad facial conservada y simetrica, reflejo corneal y de masticacion sin alteracion.VII par (facial) Motilidad facial conservada.
VIII par ( vestibulo coclear) No evaluado.
IX Y X par ( glosofaringeo y vago) No evaluado.
XI par (espinal) Rota adecuadamente la cabeza contraresisntenciay eleva los hombros normalmente.
XII par ( hipogloso) No evaluado.
Examen motor
Trofismo: Conservado tanto en extremidades superiores como inferiores.
Tono: Paciente presenta buen tono muscular...
Paciente neurologico
Datos del paciente
Nombre: Cristo Farid Avila Duran Edad: 2 años 5 meses
Domicilio: Manuel emedieguez 124 SantaLucia
Diagnostico Presuntivo: Probable trastorno hipercinetico, trastorno del lenguaje y autismo.
Diagnostico de certeza: Trastorno hipercinetico y trastorno del lenguaje.
Quiero proporciona lainformación: La madre.
Fecha en que inicio la enfermedad: mayo del 2015.
Padecimiento actual:
La madre refiere que antes de cumplir los dos años el niño ya hablaba varias palabras como mama, papa, agua,casa, para referirse a varias cosas y que de un dia a otro el niño dejo de hablar y de hacer caso y ahora solo dice la palabra agua, refiere que el niño en su pie derecho al caminar se tropezaba coneste ya que caminaba con el pie hacia adentro, y que constantemente se caia, esto comienza en mayo de el año en curso.
Examen neurologico
Examen mental:
Paciente conciente, presenta trastornos deatencion y concentración. No comprende ordenes ni repite frases, presenta lenguaje nulo solo emitiendo sonidos, el paciente esta en constante movimiento , camina hacia todos lados en todo momento.
Parescraneales:
I par ( nervio olfatorio) No evaluado.
II par (nervio optico) Campo visual normal, agudeza visual no evaluada, fondo de ojo no evaluado.
III , IV y VI par ( oculomotor, troclear y abducens)Motilidad ocular normal, reflejo fotomotor, consensual y de acomodacion conservados.
V par ( trigemino) Sensibilidad facial conservada y simetrica, reflejo corneal y de masticacion sin alteracion.VII par (facial) Motilidad facial conservada.
VIII par ( vestibulo coclear) No evaluado.
IX Y X par ( glosofaringeo y vago) No evaluado.
XI par (espinal) Rota adecuadamente la cabeza contraresisntenciay eleva los hombros normalmente.
XII par ( hipogloso) No evaluado.
Examen motor
Trofismo: Conservado tanto en extremidades superiores como inferiores.
Tono: Paciente presenta buen tono muscular...
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