Historia Clinica Neuropsicologia

Páginas: 3 (511 palabras) Publicado: 16 de agosto de 2011
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Datos Personales

Nombre Completo (por Apellidos):_________________________________________________Domicilio_____________________________________________Ciudad

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Lugar de Nacimiento___________________________ Fecha día: ______mes: ____año:_____ Religión_______________________ Sexo: masculino ___ femenino___
Estado civil____________________
Familiar Responsable ________________________________ Teléfono: __________________
Parentesco:_________________________ Celular: __________________________________

AntecedentesHeredofamiliares
Marca los antecedentes que se encuentren presentes en abuelos, padres, tíos o hermanos.

Cardiovasculares NeurológicosNeoplásticos

___Hipertensión Arterial ___ Migraña ___Cáncer
___Cardiopatía isquémica (infartos) ___Epilepsia ___Tumores
___Otros ___ Enf. Depresivas

EndócrinosRespiratorios
___Diabetes Melitus ___ Asma
___Enf. Tiroideas ___ Otros
___OtrosHistoria Farmacológica
A estado en tratamiento por periodos largos o cortos ____________________________________________________________

__________________________________
Que tipo demedicamento utilizo ____________________________________________________________

_______
Actualmente lleva algún tipo de tratamiento _________________________________________________________...
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