HISTORIA CLINICA NIÑO

HISTORIA CLINICA
Fecha realización: 20/03/13; Hora: 11h30
DATOS DE FILIACION

Nombre: María Elvira Carchi
Edad: 51 años
Sexo: Femenino
Ocupación: QQDD
Instrucción: Primaria IncompletaReligión: Católica
Etnia: Mestiza
Residencia: Naranjal
Procedencia: Naranjal

MOTIVO DE CONSULTA: Pérdida de peso. Disnea. Alza térmica.
ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente refiere que desde hace un mesaproximadamente presenta astenia, hiporexia y diaforesis, motivo por el cual acude a facultativo que prescribe medicamento que no refiere nombre, ni dosis, habiendo mejoría momentánea; pero el cuadro seexacerba hace 15 días, sumándose alza térmica no cuantificada, tos intensa y frecuente junto con expectoración verdosa en poca cantidad sin horario específico además refiere disnea de grado 5, cianosisperibucal y dolor difuso de tórax que mejora en decúbito lateral. Refiere la pérdida aproximada de 30 libras hasta el momento, por lo que acude a subcentro donde recomiendan este centro de salud.REAS: No refiere.
ANTECEDENTES:
No Patológicos Personales: Fórmula obstétrica: G4 HV4 HM0 PN4 C0 A0
Patológicos Personales: No refiere datos de importancia.
Patológicos Familiares: No refiere datosde importancia.
HABITOS:
No refiere hábitos nocivos. Alimentación: Insuficiente en cantidad, calidad y frecuencia. Sueño: 5-6 h aproximadamente.
PERSONALIDAD:
Introvertida Estable.
FUENTE:Directa y confiable.
EXAMEN FISICO:
Signos Vitales:

TA: 122/82
FC: 114
FR: 22
T°: 37
Peso: 106
Talla: 1.50
IMC: 21

Apariencia General: Mala. Fascie álgica. Actitud: Decúbito lateral. Estadopsicomotor: Disminuido. Orientada en tiempo espacio y persona.
Piel: Trigeña, pálida, caliente, normoelástica con poco panículo adiposo.
Uñas: De manos y pies en buen estado de conservación ehigiene. Llenado capilar: 2 seg.
Pelo: No desprendible a la tracción simple y entrecano.
Cabeza: Normocefálica.
Ojos: Conjuntivas pálidas, escleras blancas, isocoria. Pupilas con reflejo fotomotor,...