Historia clinica niño

HISTORIA CLINICA DEL NIÑO

FECHA DE ENTREVISTA: ____________
ENTREVISTADOR: ________________________

1. FICHA DE IDENTIFICACION:

NOMBRE: __________________________________ SEUDONIMO:____________
EDAD: _________ AÑOS ______ MESES SEXO: F___ M___
LUGAR DE NACIMIENTO: _______________________________________________
ESCOLARIDAD:____________________________ RELIGION: _________________
DOMICILIO: ____________________________________________________________

_____________________ TELEFONO: _________________

2. MOTIVO DE CONSULTA:____________________________________________________________

____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

*CARACTERISTICAS PRENATALES:
(Atención medica a partir de que mes, golpes o caídas, algún tipo de toxicomania, fue planeado o no,deseado o no)
____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________

______

*CARACTERISTICAS PERINATALES:
(Tiempo de embarazo, tipo de parto, hubo preclancia o alguna maniobra durante elparto)
____________________________________________________________

____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________...