Historia Clinica Nuemonia Pedia2

Historia Clinica
Nombre: ISFV
Sexo: Masculino
Edad: 20 meses
Raza: Mestiza
Lugar de Nacimiento: Tegucigalpa, M.D.C.
Lugar de Residencia: Colonia El Carrizal #2
Nombre de informante: EDV (Madre)
Ingreso: 18-septiembre-2015 Sala: Observacion Pediatrica Cama: 4
Fecha de realización de Historia Clinica y entrevistador:
Sabado 19 de septiembre-2015 Lesly Dayanara Castillo Alumna VI añomedicina

Sintoma Principal: Fiebre y decaimiento
HEA:
Paciente con historia de fiebre continua de 3 dias de evolucion no cuantificada, sugestivamente alta atenuada con acetaminofen 2 cditas c/6hrs acompañada de astenia. Concomitantemente tos humeda productiva que se exacerba durante la madrugada de igual evolucion ademas rinorrea hialina moderada acompañada de obstruccion nasal y estornudosfrecuentes. Acude a clinica privada donde le inyectaron medicamentos (madre no recuerda el nombre) sin presentar mejoría. Hace 2 dias presento diarrea severa, liquida color amarilla verdosa, sin moco ni sangre 10 a 15 evacuaciones al dia, que persiste durante el ayuno, no fetida, sin vomitos. Asiste a clinica privada donde es remitida a este centro Hospitalario.

FOG
Funcion
Antes
Actual
RelacionApetito
5 veces/dia
2 veces/dia
Disminuyo
Sed
4 vasos/dia
10 vasos/dia
Aumento
Defecacion
3 pañales/dia
10 pañaes/dia
aumento
Miccion
2 pañales/dia
3pañales/dia
Aumento
Sueño
7hrs/dia
15hrs/dia
aumento

IOAS
SNC: Afirma adinamia de 3 dias de evolucion. Niega tic, vértigos, temblor, convulsiones
Cabeza: Niega cefaleas, traumatismos, hundimiento, alopecia
Ojos: afirma hundimiento, niega epifora, fotofobia,dolor Cataratas, prurito.
Oídos: Hipoacusia, Tinitus, Acufenos, Otalgia, Otorrea, Otorragia, Otorraquia.
Nariz y Senos Paranasales: Afirma rinorrea hialina descrita en la HEA, un episodio de epistaxis leve que sedio con hemostasia sin desencadenantes, niega trauma, Resfriados frecuentes, Estornudos frecuentes, Rinorraquia, trauma, obstrucción, alteraciones del olfato.
Orofaringe: afirma alingreso mucosa oral seca de 2 dias de evolucin, niega fisuras, Halitosis, Queilitis, Queilitis angular, Glositis, Gingivitis, Gingivorragia, Gingivorrea, Prótesis dentales, Leucoplaquias, Disfagia, Odinofagia, Amigdalitis, Disfonía.
Cuello: niega Rigidez, Tortícolis, Adenopatías, Ganglio de Virchow, Tumoraciones, bocio, fistulas.
Cardio-Pulmonar: afirma tos productiva descrita en la HEA niega: Niega:Sibilancias, taquicardia, Dolor precordial, Cianosis peri bucal, Acrocianosis, Ortopnea, Trepopnea, Disnea paroxística nocturna; Dolor pleurítico
Gastro-Intestinal: afirma diarrea descrita en la HEA, niega Dolor abdominal, Dispepsias, Eructos, Flatulencia, Pirosis, Hiporexia, Polifagia, Regurgitaciones, Aumento del perímetro abdominal, Tumoraciones o masas, Estreñimiento, Diarrea, Vómitos,Hematemesis, Melena, Hematoquecia, Proctorragia, Ictericia, Acolia, Coluria.
Génito-Urinario: niega: Disuria, Polaquiuria, Poliuria, Oliguria, Incontinencia, Enuresis, Anuria, Hematuria, Dolor lumbar, Leucorrea.
Musculo Esquelético: afirma astenia de 3 dias de evoluacion niega Artralgias, Artritis, Miositis, Traumas: óseos, musculares o articulares, Impotencia funcional, Atrofia,Hipertrofia
Hematológico: niega; Petequias; Fragilidad capilar (fácil sangrado); Transfusiones anteriores y cualquier reacción a ella
Sistema Endocrino: niega Trastornos tiroideos, Intolerancia al calor o al frio, Transpiración excesiva, Sed o hambre desproporcionada, Poliuria, Cambio del tamaño de guantes o zapatos, polidipsia, polifagia, cambio de voz, hipogonadismo.
Psiquiátricos: niega: Nerviosismo,Tensión, cambios en el Estado de ánimo, Depresión.
Piel y Faneras: afirma palidez en mucosa oral.

Antecedentes personales no patológicos

Antecedentes prenatales.
Madre: EDV Edad 20 años Gestas: 1 Partos: 1 A: 0 C: 0
Embarazo de 40 semanas, Controles prenatales: 7
Enfermedadades durante el embarazo: Dengue en el primer trimestre, tratada con acetaminofen.

Antecedentes...