Historia Clinica Nutricional Del Deporte

Páginas: 2 (275 palabras) Publicado: 6 de noviembre de 2012
HISTORIA CLINICA NUTRICIONAL DEL DEPORTISTA

FECHA: _____________________ .
Nombre: ________________________________________________________________
Edad:________ años Sexo: _________ Estado civil: ____________________
Fecha de nacimiento y lugar de origen: ________________________________________
Domicilio:_______________________________________________________________
Teléfono: _______________ Correo Electrónico: _____________________________
Religión: ____________ Escolaridad:____________ocupación:___________________

FICHA DEPORTIVA

Tipo de deporte:____________________________ Horario:_______________________
Frecuencia: ______________________ Etapa de macrociclo: _______________________OBSERVACIONES
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

MOTIVO DE LA CONSULTA____________________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Viven padres y abuelos _____ ¿De que murieron? _________________________________
Hipertensión Arterial:______ Hiperlipidemias: _____ Infarto: _____ Embolia: ______ Insuficiencia Cardiaca: ____ Insuficiencia Renal: ____ Diabetes mellitus:___ Gota: ____
Obesidad: ____ Alergias: _____cáncer: ____ Gastrointestinales: _____ Endocrinos: ___ Otros: Respiratorio, Renal, Urinario, nervioso, mentales, órganos de los sentidos,___________________________________________ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGOS
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGOS
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________...
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