historia clinica nutriologica

Fecha:

Expediente:


Datos Personales
Datos Personales


Nombre (s) Apellido Paterno ApellidoMaterno

Edad: Sexo: Fecha de Nacimiento:

Estado civil:Escolaridad: Ocupación:

Dirección:
Teléfono Casa: Celular:E-mail:
Motivo de Consulta:

Indicadores Clínicos
Datos Personales

Antecedentes Salud/Enfermedad
Problemas de Salud Actuales
Diarrea: Estreñimiento:Gastritis: Nauseas: Vómito: Colitis:
Pirosis: Dentadura: Otros:Observaciones:


Padece Alguna Enfermedad Diagnosticada:
Ha Padecido Alguna Enfermedad Importante:
Toma Algún Medicamento/Suplemento/Complemento:


Ingiere Actualmente:Laxantes: Diuréticos: Antiácidos:

Antecedentes Heredofamiliares
Obesidad: Diabetes: Hipertensión:Cáncer: Hipercolesterolemía:

Aspectos Ginecológicos
Embarazo Actual: Anticonceptivos:
Climaterio:
Terapia de Remplazo Hormonal:


CabelloOjos

Piel

Uñas

Labios

Encías

Otros





Diario de Actividades
Hora
Principal Actividad Realizada

Despertarse:
Desayuno:


Comida:



Cena:



Dormir:Ejercicio Físico/Deporte
Tipo: Frecuencia: Duración: ¿Cuándo Inicio?:
Complemento/Suplemento:

Grado de...